农村留守儿童家庭教育状况调查问卷.docVIP

PAGE PAGE 1 农村留守儿童家庭教育状况调查问卷 （学生问卷） 调查地点: ___________市______________区（县）___________乡(乡镇)_________村 被调查人姓名： ——————————— 访问开始时间： __________月__________日 访问结束时间： —————时—————分 调查员姓名：—————时—————分 亲爱的小朋友：你好！为了了解父母外出打工儿童的学习及生活情况，我们设计了此问卷，请你配合完成。请在选项代号上打“∨”或在“____”填上数字。 个人基本情况 1、你的性别 ⑴ 男 ⑵ 女 2、你的年龄_______岁 3、你现在上_______年纪 4、你是否在校住宿？ ⑴ 是 ⑵ 否 5、你现在和谁住在一起住？ ⑴ 爸爸 ⑵ 妈妈 ⑶ 爷爷、奶奶 ⑷ 哥哥 ⑸ 亲戚 ⑹ 其他 目前为止你爸爸、妈妈打工已有______月（1年=12月） 7、你爸爸、妈妈今年在那里打工？ ⑴ 本县城内 ⑵ 省内其他地方 ⑶ 省外 ⑷ 不知道 8、你每个月的零化钱大约是_______元 二、学习情况 1、你