孟曼(心血管疾病患者饮食习惯调查表).docVIP

问卷编号 饮食习惯调查问卷 尊敬的朋友: 非常感谢您的帮助来填写这份问卷，我们的目的是要了解日常饮食习惯与心血管疾病之间的关系。请您如实填写并填写完整。 一、您的基本情况 姓名: 性别： 年龄： 周岁 身高： 米 体重： 公斤 所住医院： 床号： 二、您的相关指标（请填写最近一次检查的情况） 血压： mmHg 血胆固醇:： 三、您的饮食情况（请根据近半年来您的平均情况回答，并在符合您的选项上划√，除特殊说明外每题只选择一项） (一) 三餐搭配情况 1、您的早餐通常吃什么？(可选一项也可选多项) ①豆浆、豆腐脑 ②牛奶 ③鸡蛋 ④米饭、馒头、面包、粥等谷类制品 ⑤方便面等即食食品 ⑥油条、炸糕、煎饼果子等油炸食品 ⑦咸菜 ⑨水果 ⑨不吃早餐 2、您早餐通常吃得很饱吗？ ①总是 ②经常 ③偶尔 ④从不 3、您晚餐通常吃得很饱吗？ ①总是 ②经常 ③偶尔 ④从不 4、您吃肉类、高油脂食物通常在一天之中的： ①早餐 ②中餐 ③晚餐 5、您一天之中哪一餐吃得最多？ ①早餐 ②中餐 ③晚餐 (二)食物摄入及个人喜好 1、您的烹调用油主要以哪种油类为主？ ①植物油 ②动物油 ③植物油与动物油各半 2、下列两种肉类食物中，您吃得较多的是哪种？ ①畜禽类 ②鱼类及水产类 3、您所吃食物的荤素搭配如何？ ①荤食（肉鱼蛋奶）为主 ②素食（面食、蔬菜水果、豆类）为主 ③荤素各半 4、您每天都吃水果吗？ ①是的 ②经常 ③偶尔 ④从来不吃 5、您每天都吃蔬菜吗？ ①是的 ②经常 ③偶尔 ④从来不吃 6、您每天都喝牛奶吗？ ①是的 ②经常 ③偶尔 ④从来不喝 7、您每天暴饮暴食吗？ ①是的 ②经常 ③偶尔 ④从来不 8、您经常吃下列哪种食品？(可选一项也可选多项) ①方便面 ②甜点 ③油炸食品 ④腌酱菜类或肉类 ⑤火腿肠 ⑥膨化食品 ⑦冰激凌 9、您每天喝多少水(以1茶杯为250毫升计)? ①不足1茶杯 ②1—3茶杯 ③4—6茶杯 ④5—8茶杯 ⑤8茶杯以上 9、您平均每天喝多少白酒？ ①不喝 ②少于半两 ③半两—-2两 ④二两—半斤 ⑤半斤以上 10、您的口味有以下偏向吗(可选一项也可选多项)? ①偏咸 ②偏甜 ③偏辣 ④其他偏向 ⑤没有明显偏向 11、以下饮品中您经常喝的是（可选一项也可选多项）： ①茶 ②咖啡 ③碳酸饮料（可乐、汽水等） ④果汁饮料 请您再次检查一下是否每个题目都已回答，再次感谢您的真诚帮助，祝您早日康复！ 调查日期：2010年 月 日