基本医疗保险住院就医与报销须知.docVIP

当前文档修改密码：8362839 基本医疗保险住院就医、报销须知 海淀区医疗保险事务管理中心基本医疗保险住院就医、报销须知? （参保个人篇） ? ? 一、就医须知 ? ? （一）就医方法 1．必须持贴有条形码的《北京市医疗保险手册》（以下统称《手册》）实名制就医，并按要求主动出示； 2．可到本人选定的医疗机构就医，也可去北京市定点专科医院、定点中医医院、A类医院（每年评选一次）就医； 3．因急症不能到本人选定的定点医疗机构就医时，可到就近的定点医疗机构急诊治疗，待病情稳定后应及时转回本人的定点医疗机构； 4．住院期间如使用个人应自费的药品、诊疗项目及服务设施的，要与医院签订《自费协议》，以防因自费项目问题发生纠纷； 5．参保人员因病情需市内转院时，须经就医的二、三级定点医院副主任医师以上人员填写《北京市医疗保险转诊单》，由医院医保部门核准。社区卫生服务中心可向与本单位建立双向转诊关系的上级医院转诊。在24小时内到转入的医院入院的，可按转入院办理，住院周期连续计算； 6．参保人员因公外出和探亲期间，在本市行政区域外突发疾病不能回京治疗的，可在当地一家县级（含）以上定点医院就医，医疗费用按本市基本医疗保险有关规定审核支付；病情稳定后应及时转回本人定点医疗机构； 7．出院带药：原则上不得超过7日量，行动不便的可开两周量。 ? ? （一）结算方法 1. 住院治疗、门诊特殊病治疗应按规定交纳一定的预交住院押金（用于支付起付线、自费及自付费用），发生的医疗费用由定点医疗机构记帐； 2.?结算时，按规定应由基本医疗保险基金支付的部分，由定点医疗机构与区医保中心结算（简称网络结算）；其余医疗费用，属个人应承担的医疗费用，由个人与定点医疗机构直接结算； 3.?出院后三个工作日内应与定点医疗机构完成医疗费用结算，并由医院将结算的医疗费用信息准确记录在《手册》上； 4.?患“特殊病种”的参保人员因病情需要住院治疗的，应与医院结清所有门诊“特殊病种”的医疗费用； 5.?异地就医、急诊留观、单位办理缴费手续延迟造成的暂时黑名单，参保人员需全额现金垫付医疗费用，将费用单据及相关材料交单位（社保所）申请手工报销。 ? ? 二、住院费用手工报销须知 只有异地就医、急诊留观、单位办理缴费手续延迟造成的暂时黑名单，由参保人员全额现金垫付的医疗费用，需要申请手工报销。由参保人员或家属，将《手册》及医疗费用相关材料交单位（社保所）办理报销。 ? ? （一）申报时间 ? ? 1．每月１？D？D20日医保中心接收单位（社保所）申报材料； ? ? 2．本年度发生的医疗费用必须在次年1月20日前申报。 ? ? （二）申报范围 参保人员在定点医疗机构发生的、符合北京市基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，包括： 1. 普通住院费用； 2.?恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植（包括肝肾联合移植）后服抗排异药（以上简称“特殊病种”）的门诊医疗费用； 3.?急诊抢救留观并收住入院治疗的，其住院前留观七日内（含入院当天急诊）的医疗费用（在出院30天后申报）； 4.?急诊抢救留观死亡的，其死亡前留观7日内的医疗费用。 ? ? （三）申报须提交材料 个人将医疗费用单据及相关材料按时间顺序整理后，交单位（或社保所）办理报销。 1.收据原件（必须使用计算机打印、急诊加盖“急诊章”） 2.住院费用结算单 （急诊留观须盖有“急诊章”的医疗保险处方或急诊科（室）急诊处方） 3.药品、检查及治疗费用明细(所有项目费用明细) 4.出院诊断证明 5.留观证明或死亡证明复印件（急诊留观提供） 6.?《北京市医疗保险手册》 ? ? （四）申报流程 1.每月1？D？D20日医保中心接收单位（或社保所）申报材料； 2.医保中心收到申报材料后， 5个工作日内完成审核结算，对需进一步核查的可延长至30个工作日； 3.医保中心审核结算后，将数据传递到区社保中心医疗部； 4.社保中心核对数据后，通过财务将报销的费用拨付：在职人员报销的费用由银行划拨到单位账户，退休人员报销的费用直接划拨到北京银行医保个人存折上； 5.单位（或社保所）持财务收到的《北京银行进帐单》复印件和《医疗费用申报回执单》，到医保中心（905房间）领取《北京市医疗保险手工报销费用审批表》（分割单）。 ? ? （五）报销标准 1.起付标准 （1）一个医疗保险年度内，第一次住院的起付标准为1300元，第二次及以后住院的起付标准均为650元； （2）患精神病（在精神病定点专科医院及综合医院精神病房治疗）、享受本市城镇居民最低生活保障、在定点中医院针灸科针灸治疗的参保人员的住院费用，基本医疗保险基金支付的起付标准降低50%。 2.结算周期 ?（1）普通疾病的住院治疗不超过90天的，每次住院为一个结算周期；超过90天，发生的医疗费用每90天为一个结算周期