深圳市龙岗区建设工程施工许可申请表.doc

PAGE PAGE 3 表A 深圳市龙岗区建设工程施工许可申请表 （房屋建筑及配套专业工程） 项目编号： 工程序号： 项目名称： 工程名称： 工程地址： 填表日期： 年 月 日 深圳市龙岗区建设局2007年3月制表 申请单位（应包含所有建设单位） 法定代表人 身份证号码 经 办 人 身份证号码 联系电话 电邮地址 通讯地址 施工单位 联系人及电话 项目经理 资格证书号 联系电话 监理单位 联系人及电话 项目总监 资格证书号 联系电话 勘察单位 联系人及电话 设计单位 联系人及电话 施工图审查机构 联系人及电话 计划立项批文号 规划许可文号 计 划 总 投 资 万元 合同工程造价 万元 资 金 来 源 政府 %；国有 %；集体 %；私营 %；外资 %；其他 %。 合同开工日期 年 月 日 合同竣工日期 年 月 日 用地红线面积 平方米 宗 地 号 建筑面积 总建筑面积（含计容积率和不计容积率面积）： m2； （其中：超高层： m2；高层： m2；多层： m2） 建筑总层数 超高层： 层/栋；高层： 层/栋；多层： 层/栋； 建筑总高度 最高高度 米/栋； 结构类型 基 础 基坑开挖深度 米 上 部 基坑开挖面积 平方米 本次发包部分 工程类别 □ 一类 □ 二类 □ 三类 □ 其他影响承包企业资质等级要求的工程规模或结构等方面的技术指标 本次发包建筑 面积 m2；其中： 套型建筑面积超过90m2的合计 m2；套型建筑面积不足90m2的合计 m2。 工程发包方式 施工发包 □ 直接发包 □ 公开招标 □ 邀请招标 □公开招标改直接发包 监理发包 □ 直接发包 □ 公开招标 □ 邀请招标 □公开招标改直接发包 项目是否第一次申办施工许可证 □ 是 □ 否 本次申请工程专业范围：（下列内容将写入施工许可证，请您如实填写，并与招标内容、施工合同、施工图纸等保持一致。请在□内打√，并填写工程量） 土石方工程 □ 智能化工程 □ 基坑支护工程 □ 通风空调工程 □空调面积： M2 设计冷负荷： 冷吨 地基与基础工程 □桩基类别： 桩径： 桩长： 数量： 电梯工程 □电 梯： 部 □自动电梯： 部 主体结构工程 □混凝土 □砌体 □钢结构 □网架 □索膜结构 燃气工程 □户 数： 户 □庭院管长： 米 □最大管径： 装饰装修工程 □装饰 □幕墙： M2 消防工程 □ 屋面及防水工程 □ 金属门窗工程 □ 建筑给排水工程 □ 室外环境工程 □ 建筑电气工程 □ 其他 □ 其他需要补充说明的情况： 申请单位承诺： 本表填报的内容及提交的所有材料的原件或复印件及其内容是真实的。如有任何虚假，受理机关可终止审理；如因虚假材料引致法律责任，概由申请单位承担，与受理机关无关。 本工程将自觉接受工程质量、施工安全和工程造价监督，自觉配合质监、安监和造价机构的监督工作。申请单位将严格遵守国家、省、市有关建设法规的规定，如存在违法违规行为，将自愿接受有关行政处罚。 若有书面材料需通知申请单位，可按本表填写的通讯地址邮寄送达。 （所有建设单位的法定代表人均应签字并加盖单位公章） 建设单位1（盖章）： 法定代表人（签字）： 年 月 日 建设单位2（盖章）： 法定代表人（签字）： 年 月 日 建设单位3（盖章）：