深部真菌感染的诊断和治疗.doc

深部真菌感染的诊断和治疗2008-07-30朱曦北京大学第三医院( 北京100083) ? ? 深部真菌感染指致病性真菌侵犯皮下组织、黏膜和内脏, 感染器官所引起的真菌感染性疾病。常见深部真菌病主要包括念珠菌病, 隐球菌病、曲霉病、毛霉病、孢子丝菌病、马内菲青霉病、组织胞浆菌病、副球孢子菌病和皮炎芽生菌病等。近年来, 危重病人深部真菌感染呈逐年上升趋势, 除临床医生对此病认识提高和诊断技术的改进外, 还与下列因素有关: 人口老龄化、广谱强效抗生素的大量应用; 恶性肿瘤的放、化疗; 导管插管, 器官移植, 皮质类固醇激素和免疫抑制剂的广泛使用等。而大规模的城市改建是曲霉菌感染率上升的主要原因之一。? ? 伴随着真菌感染率的上升, 其致病菌种也发生变化。在引起感染的真菌中, 白色念珠菌比例下降, 非白色念珠菌和曲霉菌的比例升高, 一些少见的真菌感染亦有所增加, 如镰刀霉属、毛孢子菌属、接合霉等。1 深部真菌感染的流行病学? ? 深部真菌感染多发生在有严重基础疾病的患者, 预后差, 病死率高。有报道器官移植受者中发生深部真菌感染的概率: 肾移植后14%, 心、肺移植后35%, 肝移植后42%, 约30%的急性白血病患者发生深部真菌感染。在美国, 近10 年来住院病人的深部真菌感染率己提高了2 倍; 而在欧洲, 对各种死亡病人所做的尸体解剖中发现, 从1978～1982 年深部真菌感染率为2.2%～3.2%, 1983～1987年感染率为5.1%, 而最近10 年的感染高峰己达7.3%。我国医院感染监控网分析, 医院真菌感染率从1993 年至1996 年的13.9%上升至1998 年至1999 年的17.1%, 1999 年至2000 年的24.4%。念珠菌感染病死率达30%～40%, 曲霉菌感染病死率高达50%～100%。降低深部真菌感染病死率关键在于早期识别、早期给予足量、有效的抗真菌药物。但根据尸检分析, 深部真菌感染的治疗率很低, 只有15%～40%, 多数病人在死亡前未接受过任何治疗。? ? 危重病人真菌定植和感染的危险因素包括: 急性肾功能衰竭、革兰阴性菌感染脓毒症、高龄患者、颅脑外伤、应用广谱抗生素、恶性肿瘤、烧伤、多发创伤、接受糖皮质激素治疗、器官移植、糖尿病、机械通气、肠外营养、深静脉置管、胃肠道手术( 多次手术尤甚) 、腹膜炎或腹腔脓肿。2 深部真菌感染的病原学? ? 院内念珠菌感染最多仍为白色念珠菌, 其余依次为热带念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌。白色念珠菌是引起深部真菌感染最常见的念珠菌, 但是近年来其他念珠菌引起的真菌感染呈逐年上升趋势。非白色念珠菌类的其他念珠菌分离逐步增多的原因目前还不是完全清楚, 但是, 经验性氟康唑的广泛应用造成的选择性压力, 可能是引起耐氟康唑菌株增多的主要原因。? ? 热带念珠菌引起的真菌血症通常发生于内源性感染, 院内传播病例少见。多数分离到的热带念珠菌对两性霉素B、氟胞嘧啶及三唑类药物敏感。光滑念珠菌是第三位最多见的引起深部真菌感染的念珠菌, 这种真菌感染的发生率逐步增高, 在接受氟康唑预防性治疗的移植患者或其他患者中非常明显, 对氟康唑敏感性逐步降低。近平滑念珠菌感染几乎都发生在留置静脉导管、假肢或装有其他有创性装置的患者中。近平滑念珠菌不是机体内源性真菌, 通常对两性霉素B 和氟康唑敏感。克柔念珠菌最多见于中性粒细胞减少症患者中, 一般认为克柔念珠菌对氟康唑耐药, 尤其是那些接受过氟康唑预防性抗真菌治疗或经验治疗的患者。? ? 曲霉菌广泛分布于自然界, 存在于有机质坏死物、发霉谷物、饲料、水、土壤、衣服、皮毛、鞋帽和家具中, 正常人皮肤黏膜上可分离到。阴冷潮湿的环境有利于曲霉菌的滋生, 抵抗力低下时吸入曲霉菌造成肺曲霉病。引起肺部曲霉感染的曲霉菌最常见是烟曲霉, 其次为黄曲霉等。肺曲霉菌感染临床少见, 但近几年来由于广谱抗生素、新的免疫抑制剂、抗癌药的不断涌现以及爱滋病人的增加,有关此病的报道逐渐增加。肺曲菌感染常见4 种类型:①血行播散型; ②变态反应型; ③支气管肺炎型; ④寄生空洞型又称肺曲菌球; 肺曲菌球病是肺曲菌感染最为常见的一种类型。3 深部真菌感染的诊断? ? 深部真菌感染无特异性的临床表现是造成其误诊率较高的主要原因, 另外也缺乏充分可靠、特异、敏感的实验室诊断指标。诊断主要依赖于临床症状, 因此医生的临床经验对于此病的诊断尤为重要。对应用广谱抗生素无效的感染, 或在体温、症状稳定后再发生发热、感染征象的危重患者要高度怀疑深部真菌感染的可能。发热是最常见的临床表现。该发热突出表现为对所有的抗生素均无效, 同时可有白细胞升高。出现肺部感染时, 可见痰量加大、浓稠、拉丝等。也有病人仅为干咳。个别