闲散青少年情况登记表(完整版).docVIP

编号： 编号： 乡镇（街道）： 村（社区）： 姓 名 性 别 出生年月 民 族 户 籍 所在地 身体状况 □健康；□残疾；□涉毒；□智障；□重大疾病； □其他________ 是否属于留守儿童 是否享受低保等补助 是否为流动人口 家庭住址 联系电话 家庭成员 关 系 工作单位 联系方式 学习状况 未入学 （义务教育） 未入学原因： □ 辍 学 （中途退学） □ 小学辍学；□ 初中辍学；□ 高中或中专辍学；□ 大学及以上辍学 原因： □ 家庭贫困； □ 身体残疾； □ 智力障碍； □ 自闭症等心理障碍； □ 涉毒、涉赌、网瘾等原因导致辍学； □ 品行不良，被校开除； □ 不堪承受学习压力，导致辍学； □ 其他原因： □ 已毕业 □ 初中毕业；□ 高中或中专毕业；□ 大学及以上毕业 就业情况 □ 从未就业；□ 就业后自愿失业；□ 就业后非自愿失业； □ 其他 未就业或失业原因 残疾并完全丧失劳动能力；□ 轻度残疾部分丧失劳动能力，遭到用工单位拒绝； 刑释解教人员，遭到用人单位拒绝；□ 涉毒、涉赌、网瘾等原因，不愿工作或被拒； 无不良嗜好和倾向，但无工作意愿；□ 择业要求高，暂无工作；□ 自闭等心理问题 工作期间表现不佳，被开除或解聘；□ 其他原因 监护情况 □ 监护人能较好履行监护责任；□ 单亲家庭，监护不到位；□ 孤儿，缺乏有效监护； □ 家庭完整，监护人不履行或无法履行监护责任或监护责任履行不到位 （原因： ） 是否有不良行为 □ 无 □ 沉迷网吧（游戏厅）夜不归宿 □ 小偷小摸 □ 打架斗殴 □ 不良结群 □ 敲诈勒索 □ 寻衅滋事 □ 其它 是否有违法犯罪经历 □ 无 □ 曾行政处罚 □ 曾劳动教养 □ 曾刑事处罚 家庭经济情况及来源 □ 家庭经济殷实 □ 家庭经济能自给自足 □ 无生活来源 □ 流浪乞讨 □ 依靠亲戚朋友 □ 社会救助 □ 其它 所属类别 □ 红色人群：曾有行政、刑事处罚、劳教等前科或严重不良行为，需要紧急干预 □ 橙色人群：有沉迷网吧（游戏厅）夜不归宿、小偷小摸、打架斗殴、不良结群、敲诈勒索、寻衅滋事等现象但未受到相关部门处罚，需重点帮扶 □ 蓝色人群：失学、失业、家庭监管不足等在成长中暂时遇到困难但没有社会危害 □ 绿色人群：指以上三类经过帮扶脱离闲散状态三个月或经过三个月的观察后认为表现良好、不需帮扶的人 其它需要 说明的问题 参加排查 人员签名 年 月 日 备注：内部调查资料，请勿对外公开。