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冠脉介入治疗循证医学论文 　　 　　1氯吡格雷的作用机制 　　 　　氯吡格雷是第2代噻吩并吡啶类抗血小板药物与第1代的噻氯吡啶相比结构上仅在侧链多了1个羧甲基但抗栓作用更强不良反应较少目前在临床上多已取代了噻氯吡啶氯吡格雷属于受体阻滞型抗血小板药为前体药物其活性代谢产物能不可逆地拮抗血小板二磷酸腺苷（adenosinediphosphateADP）受体中的P2Y12受体即通过选择性地抑制ADP与其血小板膜受体的结合使与之耦联的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体的纤维蛋白原结合点不能暴露使纤维蛋白原无法与糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体结合；并阻断由释放的ADP引起的血小板活化的扩增；同时还可阻断血小板激活后的级联放大反应抑制非ADP激动剂诱导的血小板聚集从而多重不可逆地抑制血小板相互聚集由于氯吡格雷抑制血小板聚集的作用是不可逆的暴露于氯吡格雷的血小板在其整个生命周期都受到影响血小板正常功能的恢复只能依赖新的血小板替代还有资料提示氯吡格雷也可抑制由切变应力引起的血小板聚集对已形成的血小板血栓能够产生去聚集作用早期资料提示氯吡格雷可能具有抗炎、防止血管内膜增厚的作用目前关于氯吡格雷的作用机制和药理作用的研究还在不断深入 　　 　　2氯吡格雷用于PCI的证据 　　 　　PCI患者采用氯吡格雷与阿司匹林联用方案已得到临床标准化推荐氯吡格雷用于PCI的证据文献较多早期meta分析就认为氯吡格雷能取代噻氯吡啶并与阿司匹林联用作为PCI的标准双联抗血小板治疗分析结果显示氯吡格雷与阿司匹林联用较噻氯吡啶与阿司匹林联用于PCI患者更能减少缺血事件和死亡率而对于减少用药30d的主要心血管不良事件发生率的效果氯吡格雷也是不弱于噻氯吡啶其中2篇文献认为更优；1篇文献还提到药物总的不良反应和不耐受情况氯吡格雷要少于噻氯吡啶仅其中的大出血事件是相当的年RubboliA等分析了阿司匹林联合口服抗凝剂或噻吩并吡啶类药物如氯吡格雷对于PCI患者的有效性和安全性：认为30d的死亡终点、心肌梗死、再次血管重建的不良事件发生率双联抗血小板治疗组更低2组支架内血栓和大出血则没有明显差异再次肯定了氯吡格雷的双联抗血小板治疗在PCI患者中的作用近年的研究主要为各种新的P2Y12受体抑制剂与氯吡格雷的比较BellemainAA等的meta分析发现氯吡格雷在减少所有原因PCI患者的死亡率、主要心脏不良事件和支架内血栓方面不如新型P2Y12受体抑制剂但大出血事件较少（仅ST段抬高型心肌梗死后的PCI患者在大出血方面两者相当）；PanditA等比较了坎格雷洛（cangrelor）与氯吡格雷对PCI患者的影响发现2组PCI术后48h全因死亡、心肌梗死、大出血或致死性出血的发生没有明显差异而支架内血栓、Q波心肌梗死和缺血导致的血管重建发生率在坎格雷洛治疗组较低总的来说这些分析反映了抗血小板治疗药物的不断发展过程越来越多的新型抗血小板药物被应用于临床不过分析中也发现它们之间的差别并不十分明显新一代药物的优势微弱加上可能存在的发表偏倚、新药研究不够完善以及综合考虑疗效、安全性及成本效益等因素可以认为氯吡格雷的研究和使用目前仍是抗血小板药物中最广泛的同时临床也发现双联抗血小板治疗的PCI患者仍存在血栓的风险而为了达到更好的抗栓治疗效果三联抗栓治疗被频频提及大量meta分析比较了双联抗血小板药物和西洛他唑组成的三联抗栓治疗与双联的差异虽具体评价指标不一（如有的认为三联方案的心肌梗死再发和病死率较低有的认为没有差异）但多数认为在减少再狭窄率、增加术后最小腔内直径方面三联方案较优；多数认为三联方案出血风险增加少数认为没有差异另外还有文献比较了双联抗血小板药物加与不加口服抗凝剂等（如华法林、替罗非班）的差异：均认为三联抗栓治疗有更好的主要心血管不良事件预防作用；全因死亡有报道明显减少的也有认为没有差异的；多数认为大出血事件明显增加仅替罗非班组认为大出血事件2种方案没有明显差异自年以来有多篇文献都是探讨PCI患者的三联抗栓治疗涉及的研究多有重复得出的结论稍有差异不过多认为三联抗栓于治疗有一定的益处但不良反应也不容忽视需谨慎阿司匹林与氯吡格雷的双联抗血小板治疗于PCI患者目前仍是“黄金搭档”其他治疗方案多是对其的补充和调整 　　 　　3PCI患者氯吡格雷的合理应用 　　 　　关于PCI患者使用氯吡格雷的合适剂量、时机和疗程文献也提供了相当多的循证医学证据首先是维持剂量方面虽然关于疗效的具体评价指标和不良反应上各文献有所差异不过在氯吡格雷维持剂量的选择上文献多倾向于选择高剂量维持更有益只是具体剂量并没有统一观点有2篇文献比较氯吡格雷75mg常规剂量和150mg高剂量维持的差异：李典耕等的分析结果提示氯吡格雷150mg较75mg降低心脑血管事件发生率更明显并认为氯吡格雷对血小板的抑制作用呈时间和剂量依赖性可以通过增加氯