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东直门医院肾病内分泌科 傅 强 ;目录; ;现病史：患者1997年因口干、多饮、消瘦就诊于顺义县医院，诊断为“2型糖尿病”，后间断服用优降糖、二甲双胍、消渴丸控制血糖。2002年无明显原因出现腹泻，每日十余次，后逐渐转为腹泻与便秘交替，以腹泻为主，未予特殊治疗。2007年因血糖控制欠佳于改为胰岛素皮下注射控制血糖，血糖波动较大，期间曾反复发生低血糖，目前使用优泌林R早中晚各6单位皮下注射，来得时12单位睡前皮下注射。2012年7月腹泻加重就诊于顺义中医院，查尿常规：蛋白质（+++），肌酐：120umol/l,诊断为“糖尿病性腹泻”、“糖尿病周围神经病变”、“糖尿病肾病”、“慢性肾功能不全代偿期”，对症治疗好转后出院。住院期间多次出现起床后摔倒，一过性黑蒙，查头颅CT，未见明显异常。患者自诉晨起空腹饮用咖啡后症状改善。2012年8月31日晨起空腹饮用咖啡后出现呕吐咖啡色胃内容物、便血，再次就诊于顺义中医院，诊断为“急性消化道出血”，予对症治疗后大便转为秘结，三至四日一行。 ;身高 170cm 体重 66.0Kg BMI 22.83Kg/m2 卧位Bp：175/85mmHg，立位Bp：80/60mmHg，HR:80次/分，24h出入量：入量：1360mL,出量：2600mL 双侧上眼睑水肿，睑结膜色淡，四肢肌肤干燥脱屑，心肺腹未见明显异常，双下肢轻度水肿，双足背动脉可触及，四肢肌张力无异常，腱反射偏低，病理征未引出。10g尼龙丝试验阳性。;HBA1c：9.1% 血常规：RBC：3.21×1012 HGB：9.2g/L 尿常规：蛋白质（+）,尿比重：1.005 肝功：ALB：29g/L 肾功：正常 血脂：正常 24小时尿蛋白定量：4.09g/L/24h，尿量：4500mL 尿微量白蛋白:150mg/L 叶酸、B12、甲状腺功能均正常 眼底检查：双眼人工晶体，双糖网光凝术后，高血压动脉硬化性视网膜病变3期 血管超声：双下肢动脉硬化，双下肢动脉尚无明显缺血。 ;24h 动态血压监测;1.2型糖尿病 糖尿病肾病IV期 糖尿病周围神经病变 糖尿病自主神经病变 糖尿病胃轻瘫 体位性低血压 糖尿病视网膜病变光凝术后 2.高血压病3级 很高危组 高血压动脉硬化性视网膜病变3期 3.贫血 4.低蛋白血症 5.颈椎病;六 初步治疗方案;治疗经过;治疗经过;?? 血糖监测及胰岛素治疗方案;四 血糖监测及胰岛素治疗方案;四 血糖监测及胰岛素治疗方案;四 血糖监测及胰岛素治疗方案;本患者为老年女性，营养状况较差，饮食不规律，血糖波动较大，反复低血糖。 本患者糖尿病病程较长，糖尿病并发症较多，糖尿病胃轻瘫、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变均已出现，糖尿病微血管病变广泛，考虑体位性低血压可能原因为：1、糖尿病周围神经病变，糖尿病自主神经病变；2、颈椎病。 本患者后期出现双足底水疱，考虑存在糖尿病性疱病，文献研究多认为与糖尿病微血管病变、神经营养不良、代谢异常相关。 本患者同时合并存在中重度抑郁状态，亦不除外因抑郁导致饮食习惯改变，导致营养不良、消瘦、贫血、低蛋白血症。 本患者同时合并带状疱疹，考虑患者免疫功能低下。 ; 八 关注问题; 请各位专家指导 谢谢！