卫生服务需求调查问卷.docVIP

卫生服务需求调查问卷 编码 您好，我是齐齐哈尔医学院公共卫生学院“卫生服务需求”调查组成员，我们正在做一项关于城市居民卫生服务需求情况的调查。目的是了解城市居民健康状况，掌握居民卫生健康需要和需求的变化，为政府合理配置卫生资源，制定卫生政策服务。以下调查中获得的所有信息都是保密的，您的姓名不会被记录。希望您支持我们的工作。以下问题，请在您认为合适的选项上打“√”。谢谢您的合作！ 第一部分 社会人口学特征 1.01 你的年龄层次？ □N1.01 1)20～29岁 2)30～39岁 3)40～49岁 4)50～59岁5)60岁及60岁以上 1.02 你的性别？ □N1.02 1)男 2)女 1.03 你的民族？ □N1.03 1)汉族 2)回族 3)满族 4)维吾尔族5)其他 99)不清楚 1.04 你的婚姻状况？ □N1.04 1)在婚 2)离异 3)丧偶 4)分居 5)未婚 99)不清楚 1.05 你的文化程度？ □N1.05 1)文盲半文盲 2)小学 3)初中 4)高中或中专5)大专及大专以上 99)不清楚 1.06 你的职业？ □□N1.06 1)国家机关及事业单位工作人员 2)企业职工3)商业服务业人员4)医疗卫生人员 5)教育工作者 6)交通运输人员 7)离退休人员 8)三资企业及民营企业职员 9)三资企业及民营企业业主及个体经营者 10)无正式工作的临时工及无业人员 11)学生 12)家务劳动 13)从事农、渔、牧业劳动 14)其他 99)不清楚 1.07 你家平均年收入多少？ □N1.07 1)1万元以下 2)1万～5万 3)5万～10万 4)10万元以上99)不清楚 第二部分 家庭经济状况 2.01 你家住房的类型？ □N2.01 1)楼房 2)砖瓦平房 3)木棚土坯房 4)其他 99)不清楚 2.02 你家人均住房面积是多少？ □N2.02 1)10平方米以下2)10平方米～3)20平方米～4)30平方米以上99)不清楚 2.03 你对你所居住地区的生活环境满意程度？ □N2.03 1)非常满意 2)比较满意 3)一般满意 4)不满意 5)非常不满意 2.04 你家离最近的卫生机构的距离有多远？ □N2.04 1)不足1公里 2)1公里～2公里 3)2公里～3公里 4)3公里～4公里5)4公里～5公里 6)5公里以上99)不清楚 2.05 你的家庭每月用于医疗方面的支出大约是多少？ □N2.05 1)50元以下 2)50元～100元 3)100元以上 99)不清楚 2.06 你是否享受医疗保健制度？ □N2.06 1)是 （如选1，请直接跳转到2.08题) 2)否 99)不清楚 2.07 没有参加的原因是？