冠心病诊疗指导规范.pptVIP

冠心病的诊断和规范化治疗 内容介绍 冠心病定义和分类 冠心病诊断常见误区 急性冠脉综合症诊治 冠心病定义 冠状动脉粥样硬化和/或冠脉 痉挛，使血管腔狭窄、阻塞， 导致心肌缺血缺氧,甚至坏死而 引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病 （coronary heart disease，CHD），简称 冠心病。 冠心病临床分型 WHO将冠心病分为以下五型：●隐匿型（无症状型）：动态ST段压低、T波低平或倒置●心绞痛型 ● 心肌梗死型：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致●缺血性心肌病型：心脏增大、心力衰竭和心律失常●猝死型：严重室性心律失常所致 以上5种可合并出现 现在冠心病分为稳定性心绞痛和急性冠脉综合征（ACS）两大类 冠心病危险因素（risk factors） 高血压 糖尿病 血脂异常 吸 烟 冠心病家族史者 肥胖、从事体力活动少 、西方的饮食方式 A型性格者：性情急躁，进取心和竞争性强，强制为成就而奋斗的人 冠心病心绞痛发生机制 心肌需氧量和供氧量之间失衡是最主要机制 O2 O2 O2 O2 supply O2 demand 典型心绞痛的诊断要点 疼痛的部位（有无放射痛） 疼痛的性质 疼痛的持续时间 疼痛的诱发因素 疼痛的缓解因素 有无伴随症状（大汗、濒死感） 胸痛的性质(Compression) 压迫样，闷压感（30-40%） 紧缩、悬吊感（ 10-20 %） 烧灼样痛（ 10-20 %） 刺痛，刀割样痛（5-10%） 隐痛（10-20%） 胸部不适（10-20%） 其他可以引起胸痛的疾病 胸壁疾病 带状疱疹 肋间神经炎 肋软骨炎 胸壁外伤 心血管系统 心肌梗死？ 心绞痛？ 主动脉夹层？ 心包炎？ 肥厚性心肌病 呼吸系统 肺栓塞 胸膜炎 肺癌 气胸 消化系统 膈下脓肿 肝脓肿 脾梗死 急性胃炎 纵隔、食道疾病 食管炎 食管癌 食管裂孔疝 纵隔肿瘤 纵隔炎 神经精神系统 癔病 过度换气综合征 病史诊断心绞痛,最主要的依据是什么？ 胸痛的持续时间和诱发因素最重要 若两者均典型，男性病人其诊断的特异性可高达90%以上，女性病人诊断的特异性可能为80％ 心绞痛可能性小（5％）的疼痛表现 胸膜炎样疼痛 （ 尖锐或刀割样痛并由呼吸或咳嗽诱发） 原发于中腹或下腹的疼痛 胸痛范围局限，可以1指尖定位 胸部有触痛或压痛 持续数小时的胸痛 持续时间非常短的胸痛15 s 向下肢放射的疼痛 冠脉狭窄程度与劳动耐力关系 ＜50%，无症状 50%~75%，中重度体力活动有症状 75%-90%， 中度体力活动有症状 ＞90%， 轻度体力活动或休息会有症状 危险因素在冠心病诊断中的作用的正确认识 没有冠心病危险因素不能排除冠心病 症状+症状性心电图改变增加冠心病诊断可靠性 单纯的冠心病危险因素，没有症状、心电图异常不能诊断冠心病 没有症状、仅有心电图改变、长期不变，也不能诊断冠心病 冠心病诊断常见误区 通过几个病例来简单诠释一下 第一个误区：过度依赖冠脉造影 知道冠脉造影是冠心病诊断的金标准 “金色的光芒笼罩一切” 忽略仔细询问病史 不再认真听诊 诊断思维局限于冠心病 Case 1 难治的“劳力型心绞痛” 男性，58y 以“活动后胸闷、胸痛4年”为主诉就诊某医院 活动时发病，休息后减轻，劳动耐力明显下降。症状符合典型劳力型心绞痛，未详细查体，建议住院行冠脉造影检查 无高血压和糖尿病史 主管医生也未重视患者查体情况 诊断考虑：冠心病 劳力型心绞痛 Case1 院外心电图：非特异性ST-异常 Case1 院外心脏超声 LV45mm IVS11mm 左室后壁11mm A/E1 结论： 1.左室流出道血流速度加快 2.左室舒张功能减退 Case1 外院Holter结果 窦性心律 平均心率78bpm 偶发房性早搏 偶发室性早搏 Case1 外院冠脉造影结果和处理 择期冠脉造影：右冠近段50-60%狭窄，前降支中段50%狭窄，回旋支近段50-60%狭窄 结论：冠心病 轻度冠脉病变 处理： ● CAG病变不重，无需介入治疗 ●阿司匹林 硝酸酯类和降脂等药物 ●患者仍有活动时症状，再次给予运动心肌核素检查 Case1 外院运动心肌显像 未见明显血流灌注减低 Case 1 外院出院后情况 出院诊断：冠心病 稳定型心绞痛 患者4年来应用药物效果不佳，近日再次就诊 门诊查体：胸骨左缘可及2/6 SM，给予消心痛含化后杂音明显增强 再次心脏彩超，同时提示彩超医生患者心前区杂音 Case1 我院心脏彩超结果 LV50mm 室间隔19mm 左室后壁14mm 左室流出道