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直肠癌术后局部复发40例临床分析 【摘要】? 目的 探讨直肠癌术后局部复发的形式、原因及治疗。方法 回顾性分析40例直肠癌术后局部复发的复发形式、原因及手术治疗为主综合治疗情况。结果 40例中首次手术为Dixon术，术后主要以吻合口及周围组织复发为主共26例，占65%。首次手术为Miles术，术后主要以会阴、盆壁复发为主共14例，占35%。复发病例中再手术行Miles术18例，会阴复发灶扩大切除10例，联合周围脏器切除2例，单纯近端肠造口4例，复发灶不能切除仅作探查6例，术后接受化疗18例，化疗加放疗22例，术后1年生存率75%，3年生存率35%，有6例生存期为5年以上。结论 降低直肠癌术后局部复发并提高生存率，需严格按照全直肠系膜切除的要求操作，对低位直肠癌应遵循根治第一，提高生存质量第二的原则，根据患者具体情况及具体病情决定保肛手术，对复发病例应积极采取以手术为主的综合治疗，以延长生存期。 【关键词】? 直肠肿瘤；外科手术；肿瘤复发，局部 ??? 直肠癌术后5年生存率约为50%左右，治疗失败的原因多为局部复发和远处转移。据文献报道［1］，直肠癌术后局部复发率约为5%～20%，因而直肠癌局部复发的治疗已引起广大外科医生的重视。笔者收集我院1993～2003年收治的40例直肠癌局部复发患者资料，综合文献总结报道如下： 　　1? 临床资料 ??? 1993～2003年间我院共收治直肠癌病人458例，收治直肠癌术后局部复发病例40例，占同期手术病例8.73%，其中男25例，女15例，年龄30～76岁，平均52岁，局部复发时间为术后2～24个月，平均12.5个月。首次术式Dixon术26例，占65%，Miles术14例，占35%。术后病理学诊断高分化腺癌9例，中分化腺癌12例，低分化腺癌及粘液腺癌19例，合并淋巴结转移阳性23例。Dukes分期：B期14例，C期26例。术后接受5-Fu、四氢叶酸钙、奥沙利铂方案化疗17例，接受5-Fu、四氢叶酸钙、羟基喜树碱方案化疗15例，接受5-Fu、四氢叶酸钙方案化疗8例。术后均密切随访，包括CEA、CA199、B超、CT或MRI检查及直肠指检、直肠镜复查等。术后局部复发形式以吻合口复发18例，吻合口周围组织复发4例，会阴部肿块复发10例，盆壁及前列腺、子宫附件、阴道浸润复发8例。局部复发确诊再手术方式中首次手术行Dixon术式者26例，再次手术改行Miles术者18例，联合子宫附件切除者1例，联合部分膀胱切除术1例，4例行单纯近端肠造口术。首次行Miles术者14例中再次手术行会阴肿块扩大切除10例，因肿瘤侵犯盆壁并固定仅作探查或部分切除者6例。所有病例术后给予5-Fu、四氢叶酸钙、奥沙利铂方案化疗，其中22例患者加盆腔会阴部放疗。 　　2? 结果??? 　　本组病例再手术切除复发灶者30例，病灶切除率为75%，复发灶不能切除或大部分切除10例（占25%），30例复发灶切除者中基本达到临床根治要求者18例（占45%）。本组所有病例均术后门诊随访，1年存活率为75%，3年存活率为35%，有6例患者生存期超过5年。 　　3? 讨论 　　3.1? 直肠癌术后局部复发的形式及原因分析 　　直肠癌术后局部复发率受诸多因素影响，总的可以概括为两方面：①患者自身因素，包括性别，年龄，体型，患病时间，肿瘤的分期、大小、部位、形状、病理组织学类型及有无脉管浸润、淋巴结转移；②术者因素，包括手术操作规范化程度，各类手术指征的掌控，病变切除范围，吻合技术等。而直肠癌术后局部复发形式则因首次术式不同而异，一般情况下，首次Miles术后常以会阴、盆腔内盆壁复发、男性前列腺、女性阴道、子宫附件等处复发为主；首次Dixon术后常以吻合口位置、直肠周围组织及直肠系膜淋巴结复发为主［1］。本组病例中14例Miles术后局部复发会阴部复发10例，盆壁及前列腺复发4例，分析其原因与会阴部切除不足及直肠癌根治过程中骨盆侧壁组织及周围结缔组织切除范围不足有关。会阴部切除范围应该达到足够范围，即前为会阴中点，后为尾骨尖，两侧达到坐骨结节包括坐骨直肠窝的脂肪淋巴组织及部分肛提肌。以前对此认识不足，认为该范围创伤大，术后会阴切口缝合张力大不采用此范围而导致会阴复发病例增多，近5年来我们严格按照该范围手术，会阴复发明显下降。目前直肠全系膜切除术（TME）被认为是直肠癌根治的金标准。1982年英国Heald教授研究发现直肠系膜中可以存在癌灶，但可无淋巴结转移，并提出TME。TME的重要意义在于保证系膜完整地切除，相当于清扫第一站淋巴结，保证手术切除的彻底性，过去5年手术过程中没有强调保持系膜的完整，在系膜中进行分离引起肿瘤细胞播散，导致癌细胞残留和种植，术后局部复发率高。近5年来我们强调了直视下电刀沿两层筋膜之间的锐性分离，保持直肠固有筋