2018年最新版病历书写指导规范.pptVIP

2018版病历书写基本规范 参考书籍 一、病历书写基本原则 二、病历书写基本要求 1、蓝黑、碳素墨水，使用中文，通用的外文缩小。 2、医学术语，文治工整，表述准确，语句通顺，标点正确。 3、取消医嘱时，用红色墨水标注取消并签字。 4、出现错字，在其上划双线，并标注修改时间。 5、时间一律用阿拉伯数字，采用24小时制。 三、门急诊病历书写要求 1、书写要求内容完整、精要、重点突出、文字清晰易辨。 2、普通患者就诊3次仍诊断不明者应提出会诊或收入院。 3、法定传染病应注明疫情报告情况。 4、同一疾病相膈3个月以上复诊者按初诊病历处理。 5、治疗意见：进一步检查措施或建议，辅助检查结果，药物名称剂量疗程，向患者交代的注意事项，需向患者及家属交代的病情及有关注意事项应记录在病历上或签署知情同意书。 四、病程记录书写要求及格式 （一）首次病程记录 1、患者入院后8小时内完成，经治医师或值班医师书写 2、首次病程记录需要另页书写。 3、内容包括：病例特点、拟诊讨论、诊疗计划 （二）日常病程记录 1、时间节点：病危每日至少记录1次，具体到分钟，病重患者至少每2日记录1次，病情稳定的患者至少3天记录1次。会诊当天、输血当日、手术前一天、术后连续3天、出院前一天或当天应有病程记录。 2、记录内容：患者自觉症状及变化、情绪、心理状态、饮食、睡眠、二便、诊断的修改及依据，辅检结果及意义，采取的诊疗措施