乙型丙型病毒性肝炎病例个案调查表.docxVIP

武汉市乙型 / 丙型病毒性肝炎病例个案调查表 卡片编号：  报告医院：  病种：乙肝 原诊断病例分类：（ 2）慢性病例 调查结果：（ 1）已访 第一部分 患者基本情况核实调查（所有报告病例均开展） 1.1 患者姓名： 性别 （ 2）女 年龄： 39/5 （岁 / 月） 1.2 家庭住址： 联系电话： 1.3 患者职业（ 1）幼托儿童 （ 2）散居儿童 （ 3）学生（大中小学） （4）教师 5）保育员及保姆 （6）餐饮食品业 （ 7）公共场所服务员 （ 8）商业服务 9）义务人员（ 10）工人（ 11）民工（ 12）农民（ 13）牧民（ 14）渔（船）民（ 15）海员 及长途驾驶员（ 15）干部职员（ 16）离退人员（ 17）家务及待业 （ 18）其它（ 19）不详 1.4 初次知晓是乙肝 / 丙肝携带者的时间： 年 月 日 诊断医院： 1.5 初次确诊是乙肝  / 丙肝患者时间：  年 月  日 诊断医院： 经核实后判定： （ 1）本次疫情报告是否为首次因乙型（ 2）患者病例分类：（ 1）急性病例  / 丙型肝炎就诊：（ （ 2）慢性病例 (3)  1）是 （2）否 病毒携带者 第二部分 通过调查核实，明确为急性病例或首次就诊的乙肝 / 丙肝患者，继续以下调查。 有关因素调查 （首次发病前半年内） 2.1 患者文化程度 （ 1）文盲 （2）小学 （3）中学或中专 （4）大专 （5）大学及以上 2.2 乙肝疫苗接种史 （ 1）有 （ 2）无 （ 3） 不清楚 接种时间 第一针 年 月 第二针 年 月 第三针 年 月 最近一次加强 年 月 2.3 手术 （ 1）有 （ 2）无 何种手术 : 手术时间 : 年 月 手术单位： 2.4 受血史 （ 1）有 （2）无 受血次数 次 累计受血量 : ml 受血起止时间 : 年 月 日至 年 月 日 医疗单位： 2.5 献血史 （ 1）有 （2）无 献血次数 : 次 献血单位 : 献血类型 （1）献全血 （ 2）献血浆 （ 3）两者均献 2.6 针灸治疗 （ 1）有 （ 2）无 医疗单位： 2.7 拔牙、补牙、洗牙 （ 1）有 （ 2）无 次数 : 次 时间 : 年 月 日 单位： 2.8 介入性治疗（胃镜、肠镜、支纤镜、腹腔镜等）医学诊疗史 （ 1）有 （2）无 2.9 血透析治疗史 （ 1）有 （ 2）无 次数 : 次 2.10 其他 理发时刮面 （ 1）有 （ 2）无 文眉 （ 1）有 （ 2）无 文身 （ 1）有 （ 2）无 修脚 （ 1）有 （ 2）无 穿耳 （ 1）有 （ 2）无 2.11 日常生活接触情况 家庭内乙肝 / 丙肝病人或病原携带者 （ 1）有 （2）无 （ 3）不清楚 与患者关系 （ 1）父子（ 2）母子（ 3）夫妻（ 4）兄弟姐妹 （ 5）祖父母 （ 6）保姆 共用牙刷 （ l ）有 （ 2）无 共用刷牙杯 （ 1）有 （ 2）无 共用剃刀 （ 1）有 （ 2）无 家庭成员中痔疮患者 （ 1）有 （ 2）无 月经血污染物品 （ 1）有 （ 2）无 与乙肝 / 丙肝患者或携带者共同进餐 （ 1）经常 （ 2）偶尔 （ 3）不清楚 2.12 静脉吸毒 （ 1）有 （ 2）无 （3）拒绝回答 持续时间 年 是否与人共用注射器 （1）有 （ 2）无 2.13 性生活史 （ 1）有 （ 2）无 （3）拒绝回答 有固定性伴 （ 1）异性配偶 （2）异性性伴 （ 3）同性性伴 使用避孕套 （ 1）否 （2）经常 （ 3）偶尔 多名性伴 （ 1）有 （ 2）无 （指异性、不固定） 使用避孕套 （ 1）否 （2）经常 （ 3）偶尔 同性性伴 （ 1）有 （ 2）无 使用避孕套 （ 1）否 （2）经常 （ 3）偶尔 调查者单位： 审查者：  调查者： 数据录入员： 调查时间：  年 月 日