髌骨软骨软化症的康复全解.pptVIP

第十章 髌骨软骨软化症的康复 学习要求 掌握髌骨软骨软化症的定义 掌握髌骨软骨软化症的临床特点 掌握髌骨软骨软化症的康复治疗 熟悉髌骨软骨软化症的病因 熟悉髌骨软骨软化症的康复评定 了解髌骨生物力学功能 了解髌骨软骨软化的基本病理 第一节 概 述 一、病因 二、髌骨软骨软化的分级 三、髌骨形态和髌骨软骨组成 四、髌骨的主要生物力学 五、髌股关节接触面与膝屈伸角度的关系 六、病理 定 义 髌骨软骨软化症：又称髌骨软骨病，是多种原因引起髌骨软骨及相对应的股骨滑车软骨面的软骨磨损且呈进行性病变，导致软骨软化、纤维化、溃疡、剥脱等而出现膝关节痠软、疼痛、活动受限。属临床常见病，多发生在40岁以上中老年人、运动员和体育爱好者。 髌骨软骨软化症这一诊断名词只是对手术中所见髌骨软骨面病变的形态学描述。 髌骨软骨软化主要说明髌骨关节软骨的退变，应视其为软骨的病理状态，而不是一种临床综合征。 一、病 因 髌骨软骨软化症不是原发病，而是由于各种原因引起的髌股关节生理结构的力学关系紊乱，造成髌骨半脱位或倾斜，致使髌股外侧小关节压力过度集中引起软骨磨损。 而内侧缺乏应力刺激，导致髌股关节的软骨 水肿、软化、碎裂、软骨逐渐脱落。这一系 列变化与髌股关节的解剖结构紊乱密切相关。 常见的原因: 二、髌骨软骨软化的分级 Outerbridge根据软骨退变镜下特征性表现将其分为五级。 0级,正常,软骨呈白色。 Ⅰ级,软骨连续性完好,但软骨表面出现肿胀及软化。 Ⅱ级,软骨表面出现裂隙及纤维化,但范围小于1.3cm。 Ⅲ级,病理表现同Ⅱ级，但病变范围大于1.3cm。 Ⅳ级,软骨下骨裸露，无法与骨关节相区分，有些情况下,关节软骨可因分层作用而呈斑片样剥脱。临床观察发现，严重（Ⅲ或Ⅳ级）软骨软化常发生在女性和超体重患者。 三、髌骨形态 (一)形态 髌骨关节面是不对称卵圆形，横径较长，顶点指向肢体远端，它与股骨滑车相关节。髌骨的关节面由中央嵴分为内外两个面，这两个面的相对面积变化较大。根据面积大小的变化将髌骨分为四型，见图。 从Ⅰ型到Ⅳ型髌骨，髌骨的内侧关节面逐渐 变小，外侧关节面逐渐变大。 其中Ⅰ、Ⅱ型为稳定型髌骨，Ⅲ和Ⅳ型极可 能是髌骨半脱位后在不平衡应力作用下继发 的不稳定型。 髌骨分型：右图示。 Ⅰ型：内、外侧关节面的大小大致相等，都有轻度凹面。 Ⅱ型：内侧面略小于外侧面，内侧面稍扁平或轻度突出。 Ⅲ型：与外侧面比较，内侧面明显减小，内侧面突出甚至垂直。 Ⅳ型：没有中央嵴或内侧面。 (二)髌股关节接触面与膝屈伸 角度的关系 通常情况下，髌骨并非完全位于股骨滑车内，随膝关节屈伸，髌股关节间接触面不断发生变化。 膝关节屈曲10°～20°时，髌骨下极内外侧关节面同时与股骨滑车相接触。随关节屈曲度数增加，髌骨与滑车的接触面逐渐向近侧、外侧移行。 膝关节屈曲45°时，髌股关节接触面积达最大值。 屈曲90°后，随屈曲度数进一步增加，髌骨对应股骨的内外侧接触面逐渐分离而相互独立。 (三)髌股关节软骨构成 主要成分是胶原纤维基质与分布其中的水化蛋白多糖构成的高度分化的结缔组织。蛋白多糖是以蛋白为核心。透明软骨的结构并非均一不变，按胶原纤维的排列与软骨细胞的分布可分为若干个不同的区。 越靠近软骨下骨，软骨细胞的密度越大，反之，越邻近关节面，软骨细胞的密度越低。 髌骨软骨营养：髌骨软骨没有血运，一般认为软骨浅层的软骨细胞从关节液中摄取营养，软骨深层软骨细胞从软骨下骨摄取营养。 四、髌骨的主要生物力学 髌骨的主要生物力学功能在于增加股四头肌的力臂。随着膝关节屈曲度数增加，髌股关节间的应力也加大，与此同时髌股关节间的接触面积也增大，增大的接触应力分布于较大的接触面积。 如果膝关节由屈曲位对抗应力伸直，则与上述情况相反，髌股关节间应力增大而接触面积变少，使关节面软骨单位面积上承受作用力更大。 五、病 理 髌骨软骨软化的基本病理：病变开始是软骨深层的基质成分和胶原纤维的改变，这是一种软骨深层的病变，累及到浅层只是后来发展的结果。这种病变可以触知，但看不到，且表面光滑完整。 软骨软化归因于基质中硫酸粘多糖蛋白的减少。 闭合性软骨软化是最早的病灶（Ⅰ级）。此时的软骨软化只能用探子检出。软骨丧失了正常的弹性，在用器械加压后可观察到“压痕性水肿”。有些病例的髌骨关节面可观察到明显的水泡。 开放性软骨软化即关节面软骨连续性中断。Ⅱ级病变出现关节面的裂缝。裂缝可为浅层或深达软骨下骨，裂缝可进展成纤维化（Ⅲ级）。软骨翳可由于裂缝向水平或沿切线延伸至软骨下骨。最后阶段为软骨下骨暴露（Ⅳ级）。 第二节 临床特点 一、典型症状和体征 前膝痛，在下楼、下蹲时痛加重，骨 磨擦感，髌