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特种设备安全标准化自评报告及评价申请书 使用单位名称 深圳市××××××公司 法定代表人 ××× 地址/邮编 ×××××××× / ×××××× 传真 ×××××× 主要负责人 ××× 电话 ×××××××× 手机 ××××××××× E-mail ×××××× 使用单位概况 我单位位于深圳市××区 ×× 街道，主要经营（或从事）××行业，共有特种设备××台，其中电梯××台、压力容器××台、起重机械××台，并按要求配备特种设备安全管理人员和操作人员。设备与人员均在有效期内。 使用单位自评总结 自接到《深圳市全面推进特种设备使用单位安全标准化工作》的通知后，我单位积极组织人员对照《特种设备使用单位安全标准化准则》，对本单位的特种设备进行了自评，建立健全安全管理制度和岗位安全责任制度，制定安全操作规程、应急救援预案，对在用特种设备进行日常维护保养和定期自行检查并作出记录等。 经过自我评价，我单位特种设备使用和管理完全符合文件要求，自评结果为 级。特申请现场评价。 自评总分 280分 自评结果 ■一级 □二级 □三级 □不达标 我单位已按《特种设备使用单位安全标准化准则》的要求进行了自评，现申请对我单位进行现场评价，本单位安全标准化自评表/特种设备台账/特种设备作业人员台账附后。