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XXXXXX工程 回填灌浆准灌证 合同编号： №： 单位工程名称 分部工程 名称 分项工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 预计灌浆日期 　 检查内容 　 □1、风水电铺设到位 □2、材料、设备准备就绪 □3、施工人员到位 □4、共 个（详见备注栏）回填灌浆钻孔完成，已验收，具备灌浆条件。 自检意见 初检：具备灌浆条件 签名： 年 月 日 复检：具备灌浆条件 签名： 年 月 日 终检：具备灌浆条件 签名： 年 月 日 监理意见: 签名： 年 月 日 备注: