山东省放射工作人员个人剂量监测机构.docxVIP

申请编号：鲁卫职申字（ ）第 号 申请日期： 年 月 日 山东省放射工作人员个人剂量监测机构 资质申请表 申请机构名称： （公章） 填表日期： 年 月 日 山东省卫生厅制 填表说明 一、 本申请表由申请职业卫生技术服务资质的机构填写。 二、 填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。 三、 单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 四、 “单位性质” 一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。 五、 凡文字前、后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打“V”。 六、 本申请表一式两份，报省卫生厅一站式服务大厅。 七、 呈报申请表时，须提交下列材料： （1）法人资格证明材料（复印件）； （2） 申请单位简介（初申请）； （3） 专业技术人员职务资格证书、职业卫生技术服务人员资格证书（复印件）； (4)职业卫生技术服务质量管理体系文件 (4) 职业卫生技术服务质量管理体系文件; （5）计量认证合格证及认证项目附录（复印件）； （6）实验室有关资料; 个人剂量监测工作总结报告（续展）; （8）个人剂量监测报告2份（续展）; （9）初申请需提供在申请职业卫生服务业务范围内，能够证明具有相应业务能 力的材料（包括与有资质单位联合开展的报告或模拟报告）; （10）《职业卫生技术服务机构资质证书》原件（续展）; （11）职业卫生技术服务承诺书。 八、申报材料要求: