5、江苏省农村居民健康档案基本信息表.docVIP

PAGE PAGE 13 身份证号：□□□□□□-□□□□-□□-□□-□□□□ 江苏省农村居民健康档案 姓 名： 现 住 址： 户籍地址： 联系电话： 乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称： 建档单位： 建 档 人： 责任医生： 建档日期： 年 月 日 档案编号： 知 情 同 意 书 通过工作人员告知，我已了解建立居民健康档案的主要内容，我同意为我建立健康档案，我将如实提供有关信息。 居民签名： 年 月 日 个人基本信息登记表 姓 名 身份证号 性 别 ○男 ○女 出生日期 联系手机 民 族 ○汉族 ○_________族 户籍地址 现住详细地址 邮政编码 住宅电话 户籍类型 ○ 常住 ○ 暂住 ○ 流动 ○ 外籍 ○ 其他 血 型 ○ O型 ○ A型 ○ B型 ○ AB型 ○ 不详 RH是否阴性 ○阳性 ○阴性 单位/学校电话 单位/学校名称 文化程度 ○博硕 ○本科 ○专科 ○职教 ○高中 ○初中 ○小学 ○其他 人群分类 （职业） ○幼托儿童 ○散居儿童 ○大中小学生 ○教师 ○保育员及保姆 ○餐饮食品业 ○商业服务 ○医务人员 ○工人 ○民工 ○农民 ○牧民 ○渔（船）民 ○干部职员 ○离退人员 ○家务及待业 ○不详 ○其他 婚姻状况 ○ 未婚 ○ 已婚 ○ 丧偶 ○ 离婚 ○ 不详 监护人（父或子） 联系电话 监护人（母或女） 联系电话 护 照 号 新农合号 医保卡号 接种证号 医疗费用 支付方式 □城镇职工基本医疗保险 □城镇居民基本医疗保险 □新型农村合作医疗 □贫困救助 □商业医疗保险 □全公费 □全自费 □其他 登记单位 登 记 人 登记日期 目前健康状况和个人生活习惯 现患疾病 □高血压 □糖尿病 □精神病 □肺结核 □肝炎 □冠心病 □脑卒中能 □恶性肿瘤 □其他疾病（ ） 目前残疾情况 □视力残疾 □听力残疾 □言语残疾 □肢体残疾 □智力残疾 □精神残疾 □其他残疾（ ） 纳入慢病管理 ○是 ○否 纳入残疾管理 ○是 ○否 过 敏 史 □镇静麻醉剂 □动物毛发 □抗生素 □柑橘类水果 □室内灰尘 □鸡蛋 □鱼及贝壳类 □碘 □牛奶 □带壳的果仁 □花粉 □其他过敏 其中抗生素过敏 □青霉素 □磺胺 □链霉素 □其他 体育锻炼 ○从不 ○偶尔（周1次） ○经常（周1-6次） ○每天（周6次） 每次锻炼时间 （分钟） 坚持锻炼时间 （年） 锻炼方式 饮食习惯 ○荤素均衡 ○荤食为主 ○素食为主 饮食嗜好 ○无嗜好 ○嗜好盐 ○嗜好油 ○嗜好糖 吸烟情况 ○从不 ○已戒 ○吸烟 日均吸烟(支) 开始吸烟年龄 （岁） 戒烟年龄 （岁） 饮酒情况 ○从不 ○偶尔（周1次） ○经常（周1-6次） ○每天（周6次） 折合白酒日饮量 （两） 是否戒酒 ○未戒酒 ○已戒酒 开始饮酒年龄 （岁） 戒酒年龄 （岁） 近一年内是否醉酒 ○ 是 ○ 否 葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两折合白酒1两。 饮酒种类 □白酒 □啤酒 □红酒 □黄