预防对比剂肾病(CIN)热点问题争鸣_李占全.pptVIP

讨论主题 碘对比剂(CM)的物理化学特性 对比剂肾病(CIN)的病理生理 滲透压和粘滞度谁更重要? 循证医学证据? CM的物理化学特性 “理想”的对比剂(CM)：如何平衡理化特性? 碘含量 150 – 400 mgI/mL 40% – 50%的分子量为碘 水溶性 很高 ~2/3 的体积是固态物质 粘滞度 随碘浓度和分子大小增加 随温度的增加而下降 摩尔滲透压浓度 随离子性/”离子数” 而升高 随碘浓度而升高 CM 摩尔滲透压浓度：比较图 CM 的粘滞度依赖于碘浓度和温度 CIN的病理生理学 CM滲透压引发的生理学变化 可能的CIN病理生理学机制 肾脏灌注减少（血液动力学影响） 直接的肾小管细胞毒性 内源性生物化学紊乱（腺苷等） 滲透压和粘滞度谁更重要? 循证医学证据？ 循证医学证据：滲透压对CIN的影响看来比粘滞度更重要 CM的理化性质和CIN 大量临床试验和荟萃分析显示低渗对比剂与高渗对比剂相比在高危人群中发生CIN的危险性较低 ACC/AHA/SCAI 2005 PCI指南的2007重点更新和 ACC/AHA 2007 UA/NSTEMI患者处理指南 关于CIN的临床研究汇总（2003年—今）-----  冠脉造影和/或PCI术 Renal protection in diabetic patients undergoing percutaneous coronary intervention: is contrast osmolality really important? 研究方案 结 果  每个患者从基线到7天的血清肌酐值时相 结 论 对比剂类型与预防对比剂肾病的关系尚无定论，需要更 进一步 的临床研究证明 目前临床研究的结果更多的支持在CKD合并糖尿病的高危人群中， 等渗对比剂可以有效预防对比剂肾病 最新的临床研究显示，等渗对比剂可能有效预防糖尿病人对比剂肾 病的发生，但还需要更大样本量的研究支持 需要设计严密、大样本量的临床研究理清目前存在的矛盾性结果； 针对糖尿病人的大样本量临床研究可以帮助更好的理解如何预防 这一人群中对比剂肾病的发生 Renal failure in 57 925 patients undergoing coronary procedures using iso-osmolar or low-osmolar contrast media. 在57 925 例接受冠状动脉介入治疗患者比较等渗和低渗造影剂引起肾衰的风险 研究方法 汇总分析了来自两个研究的数据（SCAAR Swedish Hospital Discharged Register） 观察终点设计为1周、1月、3月和1年后的慢性肾衰竭和透析的发 生率 观察了2000—2003 年使用碘克沙醇（威视派克,45485例）和 碘 克酸（海赛显,12440）的两组病人，并且追溯了到1990年使用碘 海醇（欧乃派克,86334例）的病人组 纳入了120000例病人的数据，但是最后只分析了57925例病人 的数据 结果 使用碘克酸的病人组的慢性肾衰竭的发生率显著低于使用 碘克沙醇的病人组（0.8% vs 1.7% p0.001） 在有糖尿病和慢性肾衰竭病史的病人中，使用碘克沙醇(威 视派克)的病人发生慢性肾衰竭的概率也显著高于使用碘克 酸的病人（p0.01） 使用碘克沙醇(威视派克)的病人组，透析的发生率显著高于 使用碘克酸（海赛显）的病人组（0.2% vs 0.1% p0.01） 使用碘海醇（欧乃派克）的病人组，慢性肾衰竭的发生的风 险与使用碘克酸 一样低（0.9% vs 0.8%） 结 论 病人在冠脉介入手术中使用等渗对比剂(威视派克)后，慢性肾衰竭和透析的发生率都显著高于使用低渗对比剂 研究缺陷 脱落率高（纳入120000例，分析58000例）且未解释原因 回顾性分析 观察终点为使用造影剂后1周~12年的慢性肾衰竭和透析发生率。但后者不是判定造影剂造成肾损伤的敏感指标 研究未交待两组病人中造影剂以外可能造成慢性肾衰竭的其他因素有无差异（如药物、手术、肾病、水化、肾保护药物和装置的使用等） 缺失对比剂的类型、剂量、术前病人肾功能状况、是否水化等很多指标 只对两家医院的调查问卷数据进行了核查 欧洲很多医院只在高危人群中才使用等渗对比剂。而研究没有说明所参加医院在选择对比剂时是否考虑病人的危险因素，所以