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如何掌握最佳透析时机 复旦大学附属中山医院肾内科 吕文律 邹建洲 随着社会发展和人口老龄化，尿毒症的发病率和患病率逐年增长，已成为影响人们健康的重大疾病。透析是治疗尿毒症的主要方法，自问世以来，已挽救了众多患者的生命。虽然透析技术已得到了长足进步，但透析患者的长期存活及生活质量状况仍不容乐观，致死率和致残率高。究其原因较多，其中起始透析的时机选择不好是一重要因素。 随着肾功能进行性减退，尿毒症患者体内毒素不断蓄积，可对心、肺、神经系统等重要脏器产生不可逆转的损害，而肾外脏器的损害是影响透析患者长期存活和生活质量的主要因素。适时透析能有效避免或减轻肾外重要脏器损害，有利于降低患者各种并发症的发生，改善预后，提高生活质量，最终可减轻尿毒症治疗的医疗负担。 透析并不是越早越好，更不是越晚越好。研究显示过早透析并不能明显改善预后，而患者过早进入透析，反而会降低生活质量，增加不必要的医疗费用投入。但如过晚透析，则往往易出现严重合并症或并发症，从而影响患者生活质量和长期存活，增加医疗费用。 过去，在我国由于各种原因，许多患者起始透析的时间偏晚，部分患者甚至到出现急性心衰、尿毒症脑病、高血钾、酸中毒、心包炎等严重并发症才急诊透析。近10余年来，随着肾病知识的广泛宣传和普及，患者起始透析的时机有所提前，但仍不容乐观。 如何选择合适的透析时机 并发症的有无是决定透析时机的关键因素。合适透析时机的选择应根据患者的残存肾功能、营养状况和临床症状及体征来决定，同时也应参考患者的原发病、年龄、医疗状况等因素。 残存肾功能多采用肾小球滤过率的估测值（eGFR）评估，测量残存肾功能有助于了解患者可能存在的并发症。目前多提倡当eGFR 小于15 ml/(min ·1.73m2)时即可根据患者的具体情况考虑开始透析。糖尿病患者由于其并发症出现更早、更多、更严重，应适当提早透析，如在eGFR 小于15 ml/(min ·1.73m2)时即可开始透析，而非糖尿病患者则可在eGFR小于 10 ml/(min ·1.73m2)时考虑透析。对于完全没有尿毒症临床症状和体征的患者可适当延迟透析。若患者出现恶心、呕吐等尿毒症症状，又不能用尿毒症以外原因解释，且保守治疗无法缓解时，即使没有达到残存肾功能标准，也应考虑准备透析治疗。当出现急性心衰、尿毒症脑病、严重高血钾、酸中毒等严重并发症，经过药物治疗无法有效控制，则是紧急透析的指征。研究表明尿毒症患者的生存率与营养状况密切相关，营养不良患者进入透析后，其营养可得到改善，因此对于营养不良患者，虽经积极非透析治疗仍不能纠正者，也应考虑开始透析治疗。 做好起始透析前的准备工作 终末期肾病是慢性肾脏病（CKD）的第5期，也是开始透析治疗的时期，而CKD前4期均是透析前时期，应做好相应的准备工作。当患者被确诊为CKD后，应在肾科规律随访。对于CKD1、2期患者，主要治疗合并症，减少心血管疾病危险因素，延缓疾病进展。当患者进入CKD3期时，肾性贫血、肾性骨病、电解质紊乱、酸中毒、心血管疾病、营养不良等并发症将会相继出现，此时应对这些并发症进行评价和治疗，必要时需请内分泌、心血管、营养、心理等专科医生参与管理。进入CKD4期，更应强调肾病专科规律随访，积极做好接受透析治疗的身体和心理准备。此时除积极治疗并发症和合并症外，患者应接受有关透析治疗知识的宣教，了解各种透析治疗方法的优缺点，消除顾虑，结合自身具体情况，和医务人员共同决定是否进行透析治疗和选择合适的透析治疗方法。对于选择血液透析患者，透前最重要的准备是评估血管、建立透析血管通路。动静脉内瘘是目前维持性血液透析患者血管通路的首选方案。患者应规律随访，提前建立内瘘，择期透析。我科对586例血透患者的研究表明择期透析患者生存率高于急诊透析患者，透析前至肾内科就诊早的患者生存率显著高于就诊晚的患者。国际上肾病专家建议，一个动静脉内瘘的成熟至少需要一个月，理想状态是建立内瘘3~4月后再使用。因此需要在患者进入透析前至少3~4个月建立内瘘。一般情况下，当患者eGFR小于25 ml/(min ·1.73m2)时，可考虑建立动静脉内瘘，而对于老年患者、糖尿病、系统性红斑狼疮以及合并其他脏器功能不全患者，更应尽早建立内瘘。建立内瘘前，患者应接受上肢血管保护、及血管通路的维护、保养、锻炼等知识的宣教；建立内瘘后应定期随访、评估。当进入CKD5期时，患者更应密切随访，如每2~4周进行一次全面评估，做到适时开始透析。 良好的开端是成功的一半，尿毒症患者如能选择合适的透析时机，并充分做好透析前准备，将会“活得更长”、“活得更好”。