乡村医生家庭签约服务记录本.docVIP

xxx乡村医生签约服务记录本 服务方式：医生主动上门进行签约服务 □ 群众主动到医生处进行签约 □ 签约类型：主要服务项目：是□ 否□ 附加服务项目： 类 签约人员姓名： 联系电话： 家庭住址： 镇（乡） 村 组 家 庭 成 员 资 料 序号 与签约人关系 姓名 性别 年龄 附加服务项目受益人（用△标注） 1 2 3 4 5 6 村卫生室 签约医生： 签约起止时间：20 年 月 日---20 年 月 日 xxx乡村医生家庭签约服务项目及收费标准 签约项目 年收费标准（单位：元） 适宜对象 服务内容 免费项目 不收费 所有家庭 基本公共卫生服务：提供11类43项基本公共卫生服务中涉及家庭和个人的服务，保证服务的质量和及时性；基本医疗服务：疾病康复指导，转诊服务。 收费项目 主要服务 项目 100 所有家庭 镇（乡）卫生院免费为所有家庭成员开展一次健康体检项目包括血糖、血脂、肝功能、肾功能、心电图、彩超；免收村卫生室一般诊疗费；为家庭成员开通镇（乡）卫生院、村卫生室就诊的绿色通道；联系区内专家就诊。 附加服务项目 一类 50 有孕产妇和0-6岁儿童家庭 上门宣教母乳喂养知识；12月龄开展中医摩腹、捏脊，18月龄开展按揉迎香穴，30月龄开展按揉四神聪穴5次以上，并传授给家长；督促做好一类疫苗接种；提出二类疫苗接种建议；对≤1月龄婴幼儿开展上门诊疗服务。 二类 100 高血压病人 基本药物目录范围内，提供1名家庭成员针对性用药免费，以及用药指导。 三类 100 高血压病人 基本药物目录范围内，提供1名家庭成员有针对性的活血化瘀治疗1次，1次10天。 四类 150 需要中医药服务人群 镇（乡）卫生院提供每年20次有针对性的康复服务。 五类 200 糖尿病人 基本药物目录范围内，提供1名家庭成员针对性用药免费，以及用药指导；可享受每月一次免费血糖检测。 注：1、主要服务提供给所有签约家庭；2、附加服务是在签订主要服务协议的基础上附加服务项目；如选择多个附加项目，附加项目的费用可享受九折优惠；3、附加服务中三类服务如需增加活血化瘀人数及次数，按照每人每次100元相应增加签约费用，累计费用可享受九折优惠；4、该项目中所享受的优惠政策仅限附加项目费用。 一般诊疗费个人部分免收记录 序号 就诊时间 就诊人 接受服务对象签字 xxx乡村医生家庭签约服务记录 服务对象： 服务时间： 年 月 日 服务地点：上门/村卫生室/其他 服务内容： 服务对象签字： xxx乡村医生家庭签约服务记录 服务对象： 服务时间： 年 月 日 服务地点：上门/村卫生室/其他 服务内容： 服务对象签字：