病理生理学15-肝功能不全教学讲义.ppt

第十五章 肝功能不全 (hepatic insufficiency) 概念: 各种致肝损伤因素使肝细胞（肝实质细胞和枯否细胞）发生严重损害，使其代谢、分泌、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体出现黄疸、出血、继发感染、肾功能障碍、脑病等一系列临床综合症。 其晚期阶段称为肝功能衰竭，临床主要表现为肝性脑病和肝肾综合征。 一、分类及病因 根据病情经过可分为：急性肝功能不全 慢性肝功能不全;二、肝功能不全的临床表现及发生机制 （一）物质与能量代谢障碍 肝内糖原储备锐减 1.低血糖症 葡萄糖-6-磷酸酶受到破坏 胰岛素灭活减低 2.低白蛋白血症： 合成减少 3.低钾血症 ADS↑ 4.低钠血症 病情危重的表现 ADH↑ 5.能量代谢障碍 AKBR↓ （二）黄疸 1.高胆红素血症 2.肝细胞内胆汁淤积症 ;肝内胆汁淤积是肝细胞内胆汁分泌器严重结构和功能障碍的结果。 对机体的影响：⑴胆盐可激惹小胆管增生和炎症反应而引起纤维化，进而发生肝硬化； ⑵肠内胆汁缺乏，维生素K吸收障碍，出现出血倾向； ⑶肠内胆汁缺乏，促进肠源性内毒素血症的形成； ⑷血内胆盐积聚，动脉血压降低和心动过缓； ⑸神经系统抑制症状。 （三）出血和出血倾向 主要表现： ⑴凝血因子合成减少； ⑵凝血因子消耗增多； ⑶循环中抗凝血物质增多; 如类肝素样物质、FDP ⑷易发生原发性纤维蛋白溶解； ⑸血小板量与功能异常。;（四）免疫功能障碍 ———继发感染与肠源性内毒素血症 ⒈细菌感染与菌血症 Kupffer.C功能受损 ①补体缺乏 ②纤维连接蛋白减少 ⒉肠源性内毒素血症(intestinal endotoxemia) 原因机制： ①通过肝窦的血流减少 ② Kupffer.C功能受抑 ③内毒素从结肠漏出过多 ④内毒素吸收过多 激活Kupffer.C释放细胞因子、炎症介质并激活补体、趋化中性粒细胞聚集 使自由基生成↑、肝细胞表面表达ICAM-1、微循环障碍加重、引起过度的炎症反应等 进一步使肝损伤↑; （五）肝性脑病 （六）肝肾综合征 （七）肝性腹水 1.门脉高压 2.血浆胶体渗透压下降 局部因素 3.淋巴循环障碍 4.肾小球滤过率下降 5.醛固酮过多 6.排钠激素活力减低 全身因素 7.肠源性内毒素血症;;三、肝性脑病（ hepatic encephalopathy ） （一）概念 继发于严重肝病的神经精神综合症。 （二）发病机制 1.氨中毒(ammonia intoxication)学说 内容：在严重肝病时，机体内氨生成过多而肝脏对氨的清除能力下降，致使血氨水平显著升高，高浓度的氨通过血脑屏障进入脑组织，引起脑功能障碍。 1）血氨水平增高的原因 ⑴ 氨清除不足 原因机制：①鸟氨酸循环障碍 所需底物缺失 肝功能障碍→能量代谢障碍 鸟氨酸循环障碍 肝内酶系统受损 尿素↓ 血氨↑ ;;1.鸟氨酸循环障碍;protein;Liver failure 肝衰竭;Liver failure 肝衰竭;Liver failure 肝衰竭; 2） 氨对脑组织的毒性作用 1.干扰脑能量代谢(disturbing energy metabolism);草酰乙酸; 在昏迷的早期，兴奋性递质的减少是关键，在昏迷后期脑能量代谢障碍减弱才起作用。 另外，氨中毒时GABA含量是先减少后增多的。因为在肝性脑病初期，氨在脑组织解毒过程中消耗大量谷氨酸，致使GABA生成减少，因而出现躁动、精神错乱、抽搐等神经精神症状；到肝性脑病晚期，由于氨抑制GABA转化为琥珀酸半醛的转氨酶，致使GABA在脑组织中蓄积，因而出现脑功能的抑制。 脱羧酶 早期： 谷氨酸↓ GABA↓ 转氨酶 晚期：