疼痛治疗中的经阻滞技术.ppt

疼痛治疗的神经阻滞技术 神经阻滞的概念 直接在末梢的神经干、丛，脑脊神经根、交感神经节等神经组织内或附近注射药物或给予物理刺激而阻断神经功能传导称为神经阻滞。 化学性神经阻滞疗法主要采用局部麻醉药物阻断神经传导功能，可用于手术中镇痛，而更多的是用于疼痛治疗。 使用高浓度的局麻药或神经破坏药物进行神经阻滞，可长时间甚至永久性地(不可逆性的)阻断神经传导功能，被称为神经破坏性阻滞。 神经阻滞治疗疼痛的特点 在最短的时间内、以最快的速度将最合理的药物、准确地注射到最需要的病变部位。 镇痛效果确实可靠。 对疾病的诊断具有重要意义。 治疗范围及时效可选择性强。 副作用小。 操作简便易学。 痛觉传导通路 疼痛是机体对伤害性刺激的感觉释义。伤害性刺激是沿着周围神经传导至中枢神经系统，并在此产生反应以保护机体免遭伤害。 伤害性感受器 引起痛觉的神经冲动是由感受器产生，感受器是位于游离神经末梢，并可对伤害性刺激发生反应。 伤害性感受器的分类 根据与伤害性感受器相连的神经纤维类型不同，它们的特征亦不同。 Aδ伤害性感受器是对热刺激或机械刺激（例如针刺和挤压等）发生反应的单模式感受器。神经冲动传导速度快，并能产生定位准确的锐痛。 C伤害性感受器是对机械刺激、热刺激和化学刺激（包括组织损伤所释放的物质，如缓激肽、钾、组胺和P物质）发生反应的多模式感受器。产生定位不准确的、烧灼样疼痛。 伤害性感受器的特征 两种类型的伤害性感受器均广泛分布在皮肤中，其末梢穿出上皮。 在深部肌肉骨骼系统内亦有这些感受器的存在。 伤害性感受器还存在于内脏，与无髓鞘的C纤维相连接，无髓鞘C纤维与到达内脏的自主神经传出纤维相伴行。缺血、肌肉过度收缩以及空腔脏器受到牵拉或膨胀时产生内脏痛，内脏痛的定位不准确。 伤害性感受器的特征 反复刺激可增加伤害性感受器的敏感性，这主要是由于反复刺激可使感受器的兴奋阈值降低，以至于感受器对先前的非伤害性刺激发生了反应，即痛觉过敏。 伤害性感受器敏感性增加主要是与局部介质释放和轴突反射有关，并且可形成恶性循环。 伤害性感受器的特征 Aδ伤害性感受器介导的疼痛对阿片类药物耐受。 由C纤维伤害性感受器介导的疼痛则可被阿片类药物和非甾类抗炎药物所缓解。 局部麻醉能够阻断这两种类型伤害性感受器介导疼痛，也能通过抑制伤害性感受器的敏感性而影响炎症反应。 伤害性刺激的调制 由伤害性刺激所引发的神经冲动并非是沿着简单的传导通路进行传导。 传导通路上的许多中继站均可改变机体对伤害性刺激的意识反应和反射活动。在意识反应和反射活动发生改变的过程中，先前的经验、情绪和觉醒状态亦具有重要的作用。 注意 疼痛治疗必须采取多途径的综合疗法。 手术疼痛及其应激反应的处理 神经阻滞不能完全抑制手术应激反应的原因 完全抑制手术应激反应的措施 周围神经分布 周围神经分布与人类胚胎发育有关。每个胚胎节段受一对神经的支配。 每对神经由一个前根（司运动）和后根（司感觉）组成。每对神经分支所支配的皮肤区域被称之为1个生皮节，亦称为皮区 皮区分布的重要临床特征 第1颈神经，第6、第7和第8颈神经以及第4和第5腰神经的后支在躯体后面没有相应的皮肤支配区。 皮区分布的重要临床特征 从T4或T5水平开始，每个脊神经的后主支在肌肉内向尾侧移行相当长的一段距离，然后离开肌肉支配覆盖棘突、椎骨和邻近椎旁区域的皮肤和皮下组织。 皮区分布的重要临床特征 与皮区分布一样，周围神经的分布区域之间存在有一定程度的重叠，但其重叠程度小于脊神经后根支配区域的重叠程度。 除了少数例外情况，每支周围神经均含有来自2个或2个以上相邻脊神经后根的纤维。 周围神经分布 每对神经分支所支配的骨骼范围构成1个生骨节。 前根发出运动纤维支配骨骼肌，通常将1个节段所支配的区域称为1个生肌节。 周围神经分布 重要的是要认识到在皮肤、肌肉和骨骼的神经分布之间存在差别。 注 意 满意的皮肤感觉阻滞不能保证其下方的组织结构达到完善麻醉作用。在四肢这是由于支配深部结构与皮肤组织的节段性神经不同所致，而在躯干则是由于内脏不直接受节段性神经支配，而是由发自各神经节和神经丛的自主神经支配所致。 自主神经与疼痛 来自胸部和腹部内脏的痛觉是由交感神经传入纤维（经交感神经链传递至T1～L2节段的神经）和副交感神经的迷走神经纤维所传导。 其他副交感神经纤维传导来自盆腔组织的深部疼痛（脊髓副交感神经的传出纤维，S2～3）和来自头颈部的疼痛（第Ⅲ、第Ⅶ和第Ⅸ对脑神经）。 牵涉性痛 牵涉性痛，例如继发于膈刺激的肩部痛，这表明两个结构的支配神经具有相同的胚胎起源。 注意 缓解内脏疼痛需要阻断通过交感神经链传导至脊髓的内脏伤害性感受性纤维。 神经阻滞的部位 沿痛觉传导路可在许多部位将其阻断。 局部麻醉药的优点是可对所有类型的初