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PAGE / NUMPAGES 排放污染物（临时）许可申请表 （建设项目试生产） （一）废水 排放口名称及编号 排放方式与去向 排放量（ｔ） 预计污染物排放情况 备注 污染物名称 最高排放浓度（） 最大排放量（） 排放总量（ｔ） （二）废气 排放口名称及编号 排放方式、排放口高度 排放量（） 预计污染物排放情况 备注 污染物名称 最高排放浓度（） 最大排放速率（） 无组织排放浓度（） 排放总量（ｔ） （三）固废 固体废物名称 类别编号 预计年产生量（） 预计综合利用量（） 预计处 置量 （ ） 处置方式 处置地点 贮存量 （） 预计排放量（） （四）噪声 场（厂）界点名称及编号 最大排放值 允许排放时间 备注 昼间 〔（）〕 夜间 〔（）〕 说明： ．表一中排放方式指连续排放或间断排放，排放去向指污水进入市政污水管网或者直接进入的受纳水体。 ．《污染物（临时）许可申请表（建设项目试生产）》与《建设项目环境保护试生产申请》应同时提交。