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重型颅脑损伤的治疗进展 中国危重病急救医学2006年5且第18誉—5#~ChinCritCareMe—d,May2006,Vo1.18,No.5 重型颅脑损伤的治疗进展 谭翱 【关键词】颅脑外伤,重型l治疗;手术 重型颅脑外伤的诊断标准以最初由 英国的Teasdale和Jennett提出,并于 1976年再次修订的格拉斯哥昏迷评分 (Glasgowconlascale,GCS)分级标准最 具有代表性,它是在睁眼,言语和运动 3种不同反应中,共进行15项检查,共 计15分.重型颅脑损伤的标准为:GCS 3～8分,伤后昏迷6h以上,或在伤后 24h内意识情况恶化再次昏迷6h以上 者.我国重型颅脑损伤的诊断标准为: ①广泛颅骨骨折,脑挫裂伤,脑干损伤或 颅内血肿l②深昏迷12h以上,意识障 碍逐渐加重或出现再昏迷l③有明显的 阳性体征l④体温,呼吸,脉搏,血压有显 着改变.目前重型颅脑损伤的病死率仍 居高不下,其治疗方法仍是神经外科研 究的重要课题.现将其治疗进展综述如 下. 1重型颅脑损伤的一般治疗 近年来,国内外对脑水肿的机制,蛛 网膜下腔出血与脑血管痉挛,弥漫性轴 索损伤与弥漫性脑肿胀,脑损伤相关基 因变化等方面的研究有了新进展.但现 有的治疗均不能改变原发性脑损伤,因 此颅脑损伤患者是否早期死亡常取决于 原发性脑损伤的轻重程度,但适时适当 的治疗可以减轻或避免某些继发性损伤 的病理变化,提高疗效,改善预后”. 1.1院前急救:在院前急救过程中,对 有呼吸,循环障碍的患者及早气管插管, 给予呼吸机辅助呼吸,输液扩容,稳定血 压,避免早期低血压,低血氧与高碳酸血 症而造成的脑损伤.早期低血压,缺血和 缺氧使病死率增高. 1.2颅内血肿处理:近年国际中枢神经 系统新进展会议都研讨了颅内血肿手术 的指征.对于幕上2O～30ml小血肿,无 基金项目:广西壮族自治区科技攻关基 金资助项目(桂科攻0235024—17) 作者单位:546300广西河池市第一人 民医院神经外科 作者简介:谭翱(1967一),男(壮族),广 西东兰人,副主任医师,研究方向为颅脑损 伤,曾获省厅级科技成果一,二等奖. 明显颅内压增高症状或轻微中线移位, 基底池无受压者,可保守治疗;血肿较大 或颅内压明显增高者须早期手术;幕下 血肿大于10ml者均应积极手术治疗. 1.3脑水肿治疗:脑水肿的原因很多, 不宜单纯采用脱水治疗,应早期防治脑 血管痉挛,改善脑血流量,从病因上加以 治疗.脱水治疗中甘露醇与速尿同用效 果较好,但必须保持血容量正常,过多应 用甘露醇易致急性肾功能不全.维生素 c,维生素E,甘露醇,巴比妥等可加强自 由基的清除,保护血脑屏障,减轻脑水 肿,防止神经元的膜结构损害. 1.4激素疗法:采用30ml/kg甲基泼 尼松龙的冲击治疗方案,无论在动物实 验还是临床研究中,均被证实对神经功 能的恢复有明显效果”.对原发性脑干 损伤早期应用大剂量甲基泼尼松龙确有 脑保护作用,可有效降低病死率和致残 率;但长期大剂量使用会出现一系列并 发症,因此必须严格控制激素使用,要遵 循短期内大量给药,早期停药的原则. 1.5改善脑血流,减轻脑缺血,保持脑 灌注压:这是维持脑组织正常代谢的基 本条件.脑灌注压和脑血流量下降是造 成神经组织缺血性损伤的根本原因.重 型颅脑损伤后脑水肿,颅内压增高是导 致脑疝的重要原因,以往主要用脱水疗 法,但常致电解质紊乱和外周血容量下 降,而使脑灌注压和脑血流量下降,使颅 内压进一步增高,出现脑水肿恶性循环. 1.6钙拮抗剂:重型颅脑损伤时由于大 量血液进入蛛网膜下腔以及血液崩解产 物的刺激,使脑血管发生痉挛,加重脑损 伤.早期及时应用钙拮抗剂如尼奠地平, 可解除脑血管痉挛,改善脑血流量,减轻 继发性脑损伤,降低重型颅脑外伤的病 死率和致残率0. 1.7内源性脑保护因子:目前发现大多 数神经营养因子难以通过血脑屏障,如 何使这些神经因子通过血脑屏障是下一 步研究的课题. 1.8亚低温:研究表明,用亚低温治疗 重型颅脑损伤,患者颅内压及脑氧化剂 ?317? ? 综述? 较正常体温组明显下降,疗效也明显优 于正常体温组.亚低温对重型颅脑损 伤保护作用机制有:①降低脑组织氧耗 量,减少乳酸堆积l②保护血脑屏障,减 轻脑水肿l③抑制兴奋性氨基酸,自由基 及一氧化氮等有害物质释放,减少对脑 组织损害l④减少钙离子内流,阻断钙对 神经元的毒性作用l⑤减少脑细胞结构 蛋白破坏,促进脑细胞结构和功能修复. 可以认为,亚低温对于重型颅脑损伤的 治疗具