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PAGE PAGE 2 司法确认便民卡 司法确认申请书 申请人： ，（男? 女? 企业?），公民身份号码（或企业代码证号） 申请人： ，（男? 女? 企业?），公民身份号码（或企业代码证号） 申请人： ，（男? 女? 企业?），公民身份号码（或企业代码证号） 申请人： ，（男? 女? 企业?），公民身份号码（或企业代码证号） 申请人 因与申请人 机动车交通事故责任纠纷一案，于 年 月 日经潜江市公安局交通警察支队主持调解，达成调解协议。?内容另见调解协议书 ?协议内容如下： 双方均出于解决纠纷的目的自愿达成协议，没有恶意串通、规避法律的行为。如果因为该协议内容给他人造成伤害，愿意承担相应的民事责任和其他法律责任。 现请求潜江市人民法院依法对上述协议予以确认。 申请人（签字或捺印） 年 月 日 二、送达地址确认书 申请人 确认的送达地址为 ，电话： ， 申请人签字或捺印； 申请人 确认的送达地址为 ，电话： ， 申请人签字或捺印； 申请人 确认的送达地址为 ，电话： ， 申请人签字或捺印； 三、送达回证 案 由 申请确认调解 协议效力 案 号 （ ）鄂潜江民调确字 第 号 送 达 文 书 名称和件数 受理案件通知书 受 送 达 人 双方申请人 签名或捺印： 送 达 文 书 名称和件数 （ ）鄂潜江民调确字第 号 民事裁定书 受 送 达 人 双方申请人 签名或捺印： 填发人: 送达人：