压疮护理的措施汇总.pptVIP

银离子抗菌敷料特性 提供湿性愈合环境 保护创面，减轻伤口疼痛 释放银离子杀菌,控制感染 促进肉芽组织生长 溶解坏死组织 吸收渗液 * 压疮的护理措施 林琳 压疮的分期 压疮的新分期，分为： Ⅰ期（Stage Ⅰ）压疮 Ⅱ期（Stage Ⅱ ）压疮 Ⅲ期（Stage Ⅲ ）压疮 Ⅳ期（Stage Ⅳ ）压疮 不可分期 （Unstageable）压疮 可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury）压疮 皮肤结构 Ⅰ期压疮的表现 1.皮肤完整，出现压之不褪色的红斑，通常发生在骨隆突处。 2.与周围组织相比有疼痛、硬肿或松软，皮温升高或降低。 3.在深色皮肤的病人身上很难发现红斑，但高风险的病人要进行压疮危险标志。 1.表皮和部分真皮缺损，表现完整的或开放/破溃的血清性水疱，也可以表现为一个浅表开放的粉红色创面，周围无坏死组织的溃疡，有时甚至较干燥。 2.此期压疮皮肤撕脱伤、胶带撕脱伤、失禁性皮炎、禁渍或表皮脱落相鉴别。 3.如出现局部组织淤血、肿胀、需考虑可能有深部组织损伤。 Ⅱ期压疮的表现 Ⅲ 期压疮的表现 1.全层皮肤缺损，可见皮下脂肪，但未达骨骼、肌腱或肌肉 2.可能存在坏死组织或腐肉、潜行或窦道。 3.此期压疮的深度随解剖部位的不同而具有不同表现，例如:耳、鼻、枕部、足踝等部位，因缺乏皮下组织，可能表现为浅表溃疡。而富含脂肪的部位，例如：臀部，即使是Ⅲ期压疮，溃疡也可能已经侵犯了深部的组织。 1.全层皮肤组织缺损，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可见显露或探及外露的骨骼或肌腱。 2.伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常伴有潜行和窦道。 3.此期压疮也可以深及肌肉和/或筋膜、肌腱、关节囊，严重时可致骨髓炎。 4.此期压疮的深度取决于其解剖位置，例如:耳、鼻、枕部、足踝等部位，因缺乏皮下组织，可能表现为浅表溃疡。 Ⅳ期压疮的表现 不可分期 压疮的表现 缺损涉及组织全层，但溃疡完全被创面的腐肉（包括黄色、黄褐色、灰色、绿色或棕褐色）和（或）焦痂（棕褐色、褐色、或黑色）所覆盖。 无法确定其实际缺损深度，直到清除足够的腐肉或焦痂，暴露出创面的基底才能确定压疮的阶段。 可疑的深部组织损伤的表现 由于压力和（或）剪切力造成皮下组织损伤，局部皮肤完整，但褪色的皮肤已经出现颜色的改变，例如：紫色、褐红色、充血水疱或瘀伤。 与周围组织比较，该部位可先出现疼痛、硬结、糜烂、松软、潮湿、皮温改变 此期压疮对肤色较深的患者可能难以鉴别，也可能发展成薄的焦痂，即使辅以最佳治疗，也可能迅速发展为深部组织的溃疡 压疮创面的处理 1.清除坏死组织 2.控制感染：染伤口可以选择合适的消毒液进行消毒，在用生理盐水清洁，伤口可使用银离子抗菌敷料 3.伤口渗液处理：根据伤口愈合不同时期渗液的特点，进行伤口的管理，可选用恰当的敷料 4.伤口潜行和窦道的处理：根据潜行和窦道的深度及渗出情况选择合适的敷料填充或引流，填充敷料要接触到潜行或窦道的基底部，但填充是不要太紧而对伤口产生压力 5.关节处伤口处理：压疮的伤口好发于关节部位，由于关节处皮下组织比较少，往往是全皮层损伤，关节面易暴露、活动多、伤口难愈合。保护好关节处伤口是关键。 6.足踝部伤口的处理：由于足跟组织的特殊性，在处理伤口时要注意保护伤口，慎重清创，伤口以清洁、干燥为主，注意减压。 Company Logo 压疮的预防措施 定时翻身： 1.间隔时间--2h，15min之内发红不消褪--1h 2.体位：侧卧30度，避免长时间抬高床头30度。 减轻局部压力和剪切力 使用减压装置： 1.局部：广泛，泡沫、海绵，啫喱垫等减压装置 2.全身性：气垫床、水床。 压疮换药及敷料的选择 现代换药技术-----湿性愈合理论 理想的方法： 1、保持伤口最佳湿度，更换敷料时无疼无创 2、利于水气交换、微生物不能通过、保持创面湿度 3、吸收创面渗出液，有效的管理渗液 4、无过敏无残留方便清洗 5、减少换药时间，延长换药时间 科室常用敷料 清创胶 藻酸盐敷料 水胶体敷料 溃疡贴 透明贴 泡沫类敷料 银离子敷料 水胶体敷料特性 特 性 意 义 CMC水胶体吸收渗出液，形成凝胶 保护暴露的神经末梢，减轻疼痛； 支撑创面； 保持创面适宜的温度和湿度。 良好的粘性 粘贴牢固，却易于去除，低敏性。 薄，柔软，有弹性 贴合紧密；活动自如;病人舒适。 透明表面有1cm2小方格 便于伤口测量和描记，记录换药时间。 水胶体敷料适应症 溃疡贴 低至中度渗出性伤口 透明贴 少量渗出液伤口 促进上皮生长 水胶体敷料 便于测量 便于评估 泡沫贴敷料特性 3D发泡结构 柔软泡沫垫 可与绷带同用 表面PU半透膜 泡沫贴适应