护理文书书写基本要求和格式（2018年修订版）.pptVIP

1.医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。 2.长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、 医师签名、护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行者签名等。 3.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色笔标注“取消”字样并签名。 4.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，核对无误方可执行。抢 救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 5.医嘱必须经医生签名后方为有效。 （三）入院护理评估记录 入院护理评估记录是患者入院后，由责任护士通过查阅记录、诊断报告及利用视、触、叩、听（望、闻、问、切）等方法，评估患者与护理相关的健康资料，并对资料归纳分析而成的系统的完整记录。 1.入院护理评估记录的基本要求。 （1）评估内容应包括患者生理、心理、社会等方面的情况，体现整体护理理念。 （2）书写内容应基于循证、可靠；对患者诊治有价值，能作为制定护理计划和护理措施的基础。 （3）入院护理评估记录应由责任护士当班完成。 2.书写内容及要求。 （1）患者一般情况。 应包括姓名、性别、年龄、入院时间、入院医疗诊断等内容。