日常病程记录.docVIP

湖南省凤凰县民族中医院 姓名：刘一勇 病程记录 住院号：41954 第 PAGE 3页 日常病程记录 2012.8.13 9:00 AM 今日查房，患者诉左小腿疼痛、肿胀，夜间睡眠不佳，精神、饮食可，二便如常。查体：生命体征平稳，心肺未见异常。左小腿疼痛肿胀，上段可触及骨擦音，活动受限，肢端血运好。余无。邓德健科主任查房后指示:患者男，42岁，因外伤致头部、左前臂、左小腿肿痛流血伴活动受限1小时入院。左小腿DR提示：左胫腓骨上段骨折。结合病史、症状、体征及辅助检查，同意目前诊断为1.左胫腓骨上段开放性骨折2.脑震荡3.多处皮肤挫裂伤。诊断明确。昨日血常规、尿常规、心电图回报无明显异常。今日抽血查术前相关检查，余治疗同前，继观。 住院医师： 2012.8.14 9:00 AM 患者诉仍感左小腿肿痛，但疼痛较前有所缓解。一般情况可。查体：生命体征平稳，外固定牢固，患肢肿胀，感觉、血运可，余（-）。昨日血常规、心电图回报无明显异常。杨昌山副主任医师查房后指示:患者男，42岁，因外伤致头部、左前臂、左小腿肿痛流血伴活动受限1小时入院。结合病史、症状、体征及辅助检查，同意目前诊断及治疗方案，余治疗同前，继观。