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医院个人委托书范本 第 PAGE \* Arabic 1 页 医院个人委托书范本 医院个人委托书范本(一) 兹因患者因______重病路途遥远出国，确实无法亲自____________，特委托:______代为向贵院申办，申办资料项目范围为：__________________，以供__________________之用。 此致医院 户籍地：__________________ 代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予承认，由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。 受委托人：____________身份证号：__________________ 户籍地：________________________ 电话：__________________________ ______年______月______日 医院个人委托书范本(二) 患者姓名：______;性别：______;年龄：______;病历号：_____ 委托人(患者本人)：____________性别：______年龄：________ 有效证件号码：_______________住址：______ 受托人：_____________________性别：______年龄：_________ 联系电话：___________________ 有效证件号码：_______________住址：__