阶段性康复治疗评估记录材料单.doc

+\ 苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单 日常生活活动能力（ADL）评价表 姓名 性别 年龄 住院号 科别(病区) 床号 诊断 项目 评分标准 评分 / / / 大便 0=失禁； 5=偶尔失禁； 10=能控制 ? 小便 0=失禁； 5=偶尔失禁； 10=能控制 ? 修饰 0=需帮助； 5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须 ? ? 用厕 0=依赖 5=需部分帮助； 10=自理 ? 吃饭 0=依赖 5=需部分帮助（夹菜、盛饭）; 10=全面自理 ? 移动 0=完全依赖，不能坐 5=需大量帮助（2人），能坐； 10=需少量帮助（1人）或指导 15=自理 ? 活动步行 0=不能动 5=在轮椅上独立活动； 10=需一人帮助步行（体力或语言指导 15=独自步行（可用辅助工具） 穿衣 0=依赖 5=需部分帮助； 10=自理（系开纽扣、拉链、穿鞋等） ? 上楼梯 0=不能 5=需帮助（体力或语言指导） 10=自理 ? 洗澡 0=依赖 5=自理 ? ? 合 计 得 分 评 价 医 师 苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单 Fugl—Meyer平衡功能测试表 姓名 性别 年龄 住院号 科别(病区) 床号 诊断 项 目 评 分 标 准 得分 月 日 月 日 月 日 支持坐位 0分：不能保持平衡 1分：能保持平衡，但不超过5分钟 2分：能保持平衡，超过5分钟 健侧展翅反应 0分：被推动时，无肩外展及伸肘 1分：健肢有不完全反应 2分：健肢有正常反应 患侧展翅反应 0分：被推动时，患肢无外展及伸肘 1分：患肢有不完全反应 2分：患肢有正常反应 支持站立 0分：不能站立 1分：完全在他人帮助下站立 2分：1人帮助站立1分钟 无支持站立 0分：不能站立 1分：站立少于1分钟或身体摇摆 2分：站立平衡多于1分钟 健肢站立 0分：维持平衡少于1—2秒 1分：维持平衡4—9秒 2分：维持平衡多于9秒 患肢站立 0分：维持平衡少于1-2秒 1分：维持平衡4-9秒 2分：维持平衡多于9秒 合 计 得 分 评 价 医 师 苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单 精神状态简易速检表（MMSE） 姓名 性别 年龄 住院号 科别(病区) 床号 诊断 序号 项目 得分 月 日 月 日 月 日 1 ?今年的年份？ 2 ?现在是什么季节？ 3 ?现在是几月份？ 4 ?今天是几号？ 5 ?今天是星期几？ 6 ?你现在在哪一省（市）？ 7 ?你现在在哪一县（区）？ 8 ?你现在在哪一乡（镇、街道）？ 9 ?这里是什么地方？ 10 ?你现在在哪一层楼上？ 11 ?复述：皮球 12 ?复述：国旗 13 ?复述：树木 14 ?100－7是多少？ 15 ?93－7 16 ?86－7 17 ?79－7 18 ?72－7 19 ?回忆：皮球 20 ?回忆：国旗 21 ?回忆：树木 22 ?辨认：铅笔 23 ?辨认：手表（2） 24 ?复述：四十四只石狮子 25 ?说一回完整句子 26 ?用右手拿纸 27 ?将纸对折 28 ?放在右腿上 29 ?按图片：闭眼睛（1） 30 按样作图 合 计 得 分 评 价 医 师 苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单 ?偏瘫步态分析评价表 姓名 性别 年龄 住院号 科别(病区) 床号 诊断 评 价 项 目 月 日 月 日 月 日 支 撑 期 踝 关 节 足尖先着地 全脚掌同时着地 内翻(支撑期初期) 内翻(全支撑期) 足跟先着地(几乎正常) 膝 关 节 折膝 中重度膝反张 轻度膝反张 稍屈曲位稳定 正常 髋 关 节 躯干前倾 1、外旋 2、内旋 3、外展 4、内收 稳定，几乎正常 摆 动 期 踝 关 节 足下垂，足尖拖地 内翻 过度屈曲 旋转(内，外) 膝 关 节 屈曲不充分 膝弛缓 过度屈曲 几乎正常 髋 关 节 划圈 髋上提 僵直 外旋(摆动初期) 外旋(全摆动期) 1、内旋 2、外展 3、内收 过度屈曲 几乎正常 评 价 医 师 苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单 失用评价记录表 姓名 性别 年龄 住院号 科别(病区) 床号 诊断 序号 项目 得分 月 日 月 日 月 日 1 脸转向侧方 2 头左、右屈曲 3 耸肩 4 身体旋转 5 肘关节屈曲 6 手掌向上 7 握拳 8 用手摸头 9 膝关节屈伸 10 用脚尖划圆圈 11 伸出舌头 12 划火柴 13 沏茶 14 脱穿外衣 15 用手模仿构形 16 摆火柴图形 17 画几何图形