重症肺炎(1)汇总.pptVIP

重症肺炎 重症医学科 定义 CAP HAP SCAP SHAP 因病情严重而需要进入ICU监护治疗的肺炎 CAP诊治指南 SCAP： 意识障碍 呼吸30次/分 PO260mmhg，氧合指数300，呼吸机 胸片显示双侧或多肺叶受累或入院48小时内病灶扩大50% 少尿20ml/h，需血透 CURB-65(BTS标准) 年龄65 意识障碍AMT ≤ 8 呼吸频率30次/分 收缩压90mmHg或舒张压≤60mmHg BUN7mmol/L PSI评分 易感因素 COPD 慢性心脏病 肾衰 神经系统疾病 糖尿病 高龄 免疫抑制 不充分的急诊或院内抗感染治疗 严重营养不良 慢性误吸 肝脏疾病 吸烟史 常见病原学 肺炎链球菌（30%） 军团菌 流感杆菌 G-（肺克） 金葡 肺炎支原体 铜绿（长期广谱抗生素、支扩、免疫抑制、营养不良、HIV） 混合感染5-40% 临床表现 全身表现 呼吸系统表现 肺外表现 SIRS、SEPSIS、MODS 实验室检查 血常规 血气分析 影像学 病原学 使用抗生素前 痰涂片 痰培养 血培养：每次20ML,1套（2瓶），阳性率65% 2套80%，3套96% 经纤支镜防污染毛刷PSB、BAL 军团菌检测 非典型病原体血清学检测 真菌血清学检查 GM G试验？ 诊断和鉴别诊断 呼吸道症状 发热 肺部体征 血常规 胸片 除外其他疾病 治疗 监护、对症治疗 抗感染治疗：经验治疗， 早期：4小时 、足量、强力广谱 针对治疗：降阶梯治疗 疗程:链球菌10天，军团菌14-21天，非典型病原菌14天，金葡G-14-21 抗真菌治疗： 氟康唑：白念 伏立康唑：透血脑屏障 卡泊芬净：对隐球菌无效 机械通气： 循环支持：早期目标治疗 激素：sepsis shock使用 氢可200-300mg/d，5-7天 维持纠正器官功能：CRRT 加强营养支持治疗：病情发展稳定后30-35kcal/kg，蛋白1-1.5g/kg 其他治疗： 强化胰岛素治疗 glu8.3mmol/l 乌司他丁 预后 死亡率22-50% SHAP 入院后48小时 定义：无明确标准 如ICU 呼吸衰竭 肺部病灶进展快 Shock、器官功能不全的sepsis 尿量20ml/h、肾衰 血管活性药物维持血压超4小时 分类： 早发：入院后4天内 晚发：5天或以上 病原学 早发：肺炎球菌、流感杆菌、肺炎支原体 晚发：肠杆菌科（铜绿、肺克、不动、大肠）、MRSA，MDR 临床症状 诊断 胸片提示新出现的或渐进渗出灶 结合一下其中两项 T38度 WBC增高或减少 脓痰 治疗 早期恰当 早发、晚发，有无MDR因素 “猛击”方案，要求覆盖所有最可能的致病菌。 推荐方案为碳青霉烯或俱有抗假单胞菌活性的b内酰胺类联合氨基糖甙类或喹诺酮类。 是否针对MRSA涂片发现G+球菌，应应用万古霉素联合。 针对治疗：降阶梯 替加环素：对铜绿假单胞菌属无效 基础病治疗 对症支持治疗 预后与预防 死亡率33-70% CRP、PCT对预后有指示作用，尤其PCT 预防：减少交叉感染， 注意手卫生 谢谢聆听！ * *