ASA2017——急性卒中的ICU 管理.pptVIP

急性脑卒中的ICU管理 ASA2017知识更新 Martin Smith 前言 随着急性缺血性脑卒中（AIS）的积极化治疗（包括血管内介入治疗和去骨瓣减压术）的开展，重症监护病房收治了越来越多的脑卒中患者。除了监测和处理颅内并发症，重症监护治疗也关注一些其他问题，包括血压和血糖的最优化，避免发热和缺氧，液体管理和营养供给的最优化以及康复策略的早期整合。 在缺乏高质量证据支持的情况下，目前管理策略的发展多依赖于专家共识。 1监测 对于清醒能合作的患者，常规的神经系统体格检查及头颅影像检查是监测AIS后病情变化和做出临床决策的基础和依据。 大脑中动脉（MCA）供给区低密度灶范围超过50%或计算机断层扫描（CT）影像里中线严重偏移可以高度怀疑进展中的恶性MCA综合征。ICP监测通常用于脑组织有较大面积梗死和水肿的患者，但有时尽管缺血脑组织的面积很大，测得的ICP值也可能是正常的。多模态神经系统监测指导的患者管理是有前景的，但对于AIS后患者，这种优势尚未经证实。由于绝大多数脑卒中患者没有镇静，所以无创神经系统监测技术可能有更广泛的适用性，但目前没有一种是完全可靠能常规用于临床的。 2系统的生理功能最优化：气道保护和机械通气 低氧血症在AIS后很常见，经常导致预后不良。低氧血症有多种原因，包括误吸、肺炎、肺栓塞、神经源性或心源性肺水肿、急性肺损伤和中枢性呼吸相关的室性心律失常。对照试验并不能证明在AIS后常规吸氧能带来更多好处，只有血氧饱和度低于95%且存在自主呼吸的患者需要氧疗。 机械通气有几项指征，包括意识水平的降低和先前存在的或脑卒中后出现的呼吸系统并发症。在一些研究中，脑卒中患者插管机械通气的死亡率在40%和80%之间，但大多数研究都较老旧，而且样本量较小。由于脑卒中治疗最近的重大进展使预后明显改善，机械通气的卒中患者死亡率可能已经降低了。 2系统的生理功能最优化：气道保护和机械通气 插管的卒中患者因为严重的延髓麻痹或其它需要长期机械通气的原因，15%到35%需要气管切开。气管切开潜在的好处包括降低肺炎风险、缩短ICU的滞留时间、患者更舒适和更易于交流。在随机对照试验的60例缺血性或出血性卒中的患者中，早期气管切开（1～3天）和标准时间气管切开（7～14天）组相比，ICU住院天数并没有减少，但与ICU死亡率降低（10% vs 47%）和6个月死亡率降低（27% vs 60%）相关。 现在一般推荐脑卒中患者机械通气后一周再评估是否需要行气管切开。 2系统的生理功能最优化：心血管系统的管理 血压（BP）和AIS预后之间呈U型关系。极端高血压可能导致脑实质病变、梗死组织出血转化和心脏并发症，而低血压又会减少“半暗带”的灌注，加重脑缺血损伤。超过75%的患者在脑卒中发生24小时内存在高血压，但对于如何控制升高的血压仍有争议。快速降压对脑卒中预后同时存在消极的、中性的和积极的影响，因此不推荐常规使用，除非有需要紧急处理的特定适应症如心肌缺血、主动脉夹层、心力衰竭或高血压脑病。 2013 AHA/ASA卒中指南建议BP应该只有当收缩压和舒张压分别超过220mmHg和120mmHg时才予处理，除外接受溶栓或血管介入治疗的患者，他们的BP应该在开始治疗前和其后的24小时控制在185/110mmHg以下。考虑到过于积极的降压可能是有害的，合理的做法是在最初24小时内控制BP降低15%至25%，同时监测神经系统症状是否有加重。 2系统的生理功能最优化：心血管系统的管理 目前没有证据来推荐哪类药物应该用在AIS后控制高血压，但短效药物如拉贝洛尔似乎是安全的。虽然早期使用血管紧张素受体拮抗剂可能减少卒中后心血管事件，目前仍没有证据表明这样的好处与血压的降低有关，而且还有少量证据表明血管紧张素受体拮抗剂坎地沙坦甚至对心血管系统有一定危害。 尽管大部分患者卒中后的第一天没什么紧急情况需要立即重新开始降压治疗，但对于长期服用抗高血压药物的患者来说，一旦病情稳定且可以安全的吞服药片时就应该恢复口服药物治疗。 由于只有一些结果不确定的较小型的临床试验支持这一观点，AIS后靠提升BP来增加缺血半暗带血流灌注的观点仍有争议。升压治疗的安全性和潜在的好处仍有许多问题不明确，所以目前除了在某些特定的卒中患者亚组，如患有颈动脉重度狭窄的患者，其他患者并不推荐使用。 2系统的生理功能最优化：心血管系统的管理 除了绝对压力，AIS后最初的几个小时至几天内的血压波动与较高的90天死亡率和较差的功能预后风险相关。这种相关性存在于血管再通治疗后的患者，尤其是在平均血压较低和近端血管闭塞的患者中表现最明显。另一方面，也有一些研究则发现在血压变异性和脑卒中预后之间没有关联。由于AIS后BP的变化较快，对血压不稳定或波动较大的患者推荐积极和密切的监护，并且需要建立有创动脉通路持续监测血