血脂异常的诊断与治疗.docxVIP

第二十七章 血脂异常 血脂：包括胆固醇（Cholesterol）、甘油三酯（Triglycerides,TG）、脂肪酸（Fatty acid）和磷脂（Phospholipids），通常主要指血浆总胆固醇（Total cholesterol，TC）、和TG。脂质主要与蛋白质结合=脂蛋白的形式存在。 血脂异常/dyslipidemia：实际指异常脂蛋白症（高脂蛋白症），包括血脂的含量和/或组分异常。临床以高TC血症、高TG血症、高LDL血症和低HDL血症多见。 【病因分类和发病机制】 病因分类1、临床分类：分原发性和继发性两类①原发性血脂异常：遗传缺陷所致，又称为原发性家族性血脂异常。②继发性血脂异常:系统性疾病所致。★高TC血症主要见于糖尿病、肾病综合征、甲减和Cushing综合征等。★高TG血症主要见于糖尿病未控制时、肾病综合征、肾衰透析者、肥胖者、糖原累积病、慢性乙醇中毒和长期雌激素治疗等。2、血脂谱分型 根据血浆脂蛋白谱的变化分五型：Ⅰ型：血浆乳糜微粒（chylomicrone,CM,）浓度升高，主要含TG，TC正常或轻度升高。见于家族性高CM血症/家族性高TG血症。Ⅱ型：可分为★Ⅱa?血浆LDL升高，TG正常.★Ⅱb?VLDL、LDL水平均升高，主要见于高TC血症/家族性高β球蛋白血症。Ⅲ型：主要是血浆CM残粒和VLDL残粒增加，血浆TC和TG升高，见于家族性异常β球蛋白血症。Ⅳ型：血浆VLDL增高，血浆TG升高，而TC正常或偏高。Ⅴ型：CM、VLDL(TG和TC)升主，但以TG升高为主，如混合型高TG血症。 分型 TC TG CM CMG残粒 VLDL LDL 备注 Ⅰ -＋ ＋ ＋+ N N N 家族性高CM血症/家族性高TG血症 Ⅱ Ⅱa N N N N N ＋ 高TC血症/家族性高β球蛋白血症。 Ⅱb N N N N ＋ ＋ Ⅲ ＋ ＋ N ＋ N N 家族性异常β球蛋白血症 Ⅳ -＋ ＋ N N ＋ N 高前β球蛋白血症 Ⅳ ＋ +＋ N ＋ ＋ N 混合型高TG血症 注：＋＋：升高为注或明显升高；＋：升高；N=normal 发病机制 获得性因素★高脂饮食：常见★体重增加：原发性肥胖及胰岛素抵抗为特征的代谢综合征是血浆TC、TG升高的常见原因。★增龄：血浆TC随年龄而升高（原因：机体分解代谢下降，LDL受体活性降低）。★雌激素缺乏：雌激素增加LDL分解。绝经后雌激素下降而TC升高。★药物：长期应用激素、噻嗪类利尿药?VLDL、LDL造成增多，TC、TG升高。 先天性因素★脂蛋白酯酶是清除CM和VLDL的主要酶。脂蛋白酯酶缺乏?家族性Ⅰ型高乳糜粒血症；活性下降?Ⅴ型高脂蛋白血症。★载脂蛋白B/apo-B基因突变?家族性载脂蛋白B100缺陷症。★apo-B基因、LDL受体突变?家族性高TC血症和Ⅲ型高脂蛋白血症。 原发性因素★Ⅰ型糖尿病未控制：高血糖LDL过度糖化和氧化? TC和GC升高；是糖尿病慢性血管病变的发病机制之一。★甲减：肝脂蛋白酶合成↓?VLDL清除减慢，伴IDL增多。★胆道疾病：胆酸、TC排入胆道受阻?TC、TG升高。★肾脏疾病：VLDL、LDL、TC升高★SLE:自身抗体与肝素结合，抑制脂蛋白酶活性?VLDL清除减慢★多发性骨髓瘤：异质蛋白抑制CM、VLDL的清除。 【病理】 内脏组织：过多脂肪沉积，体积增大（如脂肪肝），镜下大量泡末细胞； 皮肤组织：脂质堆积可形成黄色瘤，内含大量吞噬脂质的巨噬细胞=泡末细胞、炎性细胞（早期）、成纤维细胞增生（晚期）； 动脉壁：内含大量含脂质的泡末细胞，后期形成纤维斑块，致血管硬化。 【临床表现】 多数无临床表现，血生化检查时被发现。 年龄和性别 ★纯合子型家族性高TC血症：发病早，可10岁前出现冠心病，不及时治疗，多20岁死于MI; ★脂蛋白酶缺陷症：表现为自幼发生的乳糜微粒血症综合症/chylomicronemia syndrome。★家族型混合型血脂异常：多在成年后出现血脂异常。★Ⅲ型高脂血症：少见于儿童及青少年月。⑤家族性高TG血症：一般见于成年人。 早发和迅速进展的心血管病 ★家族性高TC血症：早发冠心病，伴或不伴其他血管病变。★家族性载脂蛋白B100缺陷症：有1/3于60岁前发生冠心病，常合并高血压。★Ⅲ型高脂蛋白血症：常伴下肢动脉病变。 胰腺炎 ★家族性脂蛋白酶缺陷症和家族性载脂蛋白CⅡ缺陷症：CM栓子阻塞胰腺毛细胞血管?复发性胰腺炎。 （四）黄色瘤★扁平黄色瘤/眼睑黄色瘤：主要见于家族性高TC血症、家族性载脂蛋白B100缺陷症、Ⅲ型高脂蛋白血症、正常人。 ★掌皱纹黄色瘤：Ⅲ型高脂蛋白血症。 ★结节性黄色瘤：Ⅲ型高脂蛋白血症。 ★结节疹性黄色瘤：高TG血症（重要线索）。