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氯氮平的是与非 张磊 2017-2-20 历史 （Newman WJ, et al. 2016） 优势 唯一一种获批治疗难治性精神分裂症及降低精神分裂症患者自杀风险的抗精神病药 Comparative Effectiveness of Clozapine and Standard Antipsychotic Treatment in Adults With Schizophrenia. Am J Psychiatry.11,6, 2015. 2001-2009年 3123名使用氯氮平治疗的难治性精神分裂症患者，以及使用标准抗精神病药治疗的3123名对照 精神障碍入院率 停用基线药物的比率 全因死亡率 氯氮平组患糖尿病（HR 1.63, 95% CI=0.98–2.70）、高脂血症（HR 1.40, 95% CI=1.09–1.78）及肠梗阻（HR2.50, 95% CI=0.97–6.44）的风险值得重视；自伤行为及静脉血栓栓塞，两组无显著差异；心肌炎、粒细胞缺乏及缺血性心肌病数量过少，未得到有意义的比较结果 用法用量 推荐起始剂量为睡前服用25mg 前2-3周内缓慢加量，每4-5天增加25-50mg，直到200mg/d 若有必要，可继续滴定加量至300-600mg/d。剂量较高时，一天两次服用或有助于减轻副作用 在美国氯氮平的中位剂量接近600mg/d，一些患者可能需要更高的剂量，但不应超过900mg/d 常见副作用 严重副作用 严重中性粒细胞减少症：中性粒细胞计数（ANC）＜500/μL，发生率约为1.2%，发生率在治疗的头2个月内达到峰值，6个月后逐渐降低，但始终保持一定风险。 心肌炎、心肌病、肺栓塞、深静脉血栓等：心肌炎发生率约为0.015%—1.3%，心肌病更罕见。 症状：胸痛、气短、心悸等，通常发生于氯氮平开始治疗后一个月内。 诊断：外周嗜酸性粒细胞升高、CRP、肌钙蛋白T及I、CK-MB、BNP、心电图、心超。 治疗：支持心功能，避免心脏衰竭，及时停药。 癫痫：发生率约为5%，呈剂量依赖性，剂量≥600mg/d时风险更高。 有癫痫发作史、酒精使用障碍及其他中枢系统疾病的患者，建议慎用氯氮平。戒烟时氯氮平水平可升高57.4%，升高了惊厥风险。 处理：不必停药。 将癫痫发作时的剂量减半 考虑任何可能降低癫痫阈值的药物或疾病原因 采取抗癫痫药物预防发作（如丙戊酸） 内分泌副作用：体重平均增加约10%，糖尿病、高脂血症风险显著升高，升高了心血管相关死亡风险。但氯氮平使用者的全因死亡率仍低于未服药者。 处理：采取体重管理、运动及药物等措施，二甲双胍是氯氮平所致代谢副作用的首选治疗药物。 胃肠道副作用：便秘、麻痹性肠梗阻，肠梗阻的致命性甚至高于中性粒细胞减少症。氯氮平导致结肠传输速度减慢80%，与抗胆碱能药物联用可升高肠梗阻风险。 处理：高纤维饮食，多喝水，预防性使用通便药 锥体外系反应（EPS）：极少引发EPS。 迟发性运动障碍（TD）：几乎从不导致TD；甚至可逆转经典抗精神病药导致的运动障碍症状。 恶性综合征（NMS）：相当少见，相比于经典抗精神病药，与氯氮平相关的NMS症状相对较轻。 结语 氯氮平与多数其他精神科药物相比，疗效卓越的同时，也需要更多的临床监测。对相关副作用的早期识别及管理，可帮助患者继续氯氮平治疗，避免不必要的停药，降低自然及非自然原因的死亡风险。