围手术出血与血栓.pptVIP

止血功能筛查试验常见结果分析 血小板计数 APTT PT 纤维蛋白原 常见 临床意义 减少 正常 正常 正常 各种血小板减少症 正常 正常/延长 正常 正常 血小板功能异常、血管壁异常/vWD 正常 延长 正常 正常 血友病、 肝素抗凝、 抗凝物、 FXII缺乏、FXI缺乏 正常 正常 延长 正常 VitK缺乏、 口服抗凝、 FVII缺乏、抗凝物、 肝脏疾病 正常 延长 延长 正常/降低 凝血酶原、纤维蛋白原、FV、FX单一缺乏或联合缺乏， 肝脏疾病 减少 延长 延长 降低 DIC、 严重肝病 常见止血功能异常的术前处理 获得性凝血功能异常 异常的原因 处理 维生素K缺乏 补充维生素K使PT基本恢复正常； 若急诊手术可于手术当日予PCC或FFP替代治疗 口服抗凝药 术前停药或桥连抗凝； 若急诊手术可于手术当日予PCC或FFP替代治疗； 予维生素K纠正（术后仍需继续抗凝者给予小剂量） 肝素抗凝 手术前1天停用肝素，术后恢复肝素的时间酌情而定 慢性肝病 补充维生素K、手术当日术前补充PCC或FFP等，术中可酌情予抗纤溶等止血药 术前抗凝患者的凝血纠正 原则：术前口服抗凝的患者，低于有效抗凝状态的时间越短越好，尤其是有高危因素者。 术前是否需要纠正华法林的抗凝作用？ 不纠正：不允许； 部分纠正 (INR1.5-2.0)：根据手术性质，部分外科医师接受，国内外科医师基本不接受； 完全纠正 (INR1.2, 1.5？)：国内医师希望INR至1.0。实际上，停用华法林后，INR自然回落到1.5以下一般不会增加术中出血。 动脉血栓栓塞口服抗凝者的术前抗凝 INR目标值3.0 INR2.5 术前5天停华法林 ＋ 桥连抗凝 高栓塞危险 低栓塞危险 术前4天停华法林 ＋ 桥连抗凝 术前5天停华法林 无需桥连抗凝 1个月 1~3个月 3个月 静脉血栓栓塞口服抗凝者的术前抗凝 最后一次血栓栓塞事件发生时间 术前4天停用华法林 术前制动 / 住院者 是 否 INR2.0时 桥连抗凝 无需桥连抗凝 术前5天停用华法林 无需桥连抗凝 手术是否能延期 至1个月或3个月后 不可以 可以 术前4天停用华法林 INR2.0时桥连抗凝 末次VTE2周 末次VTE 2-4周 大手术 小手术 IVC滤网 无需IVC滤网 术前 手术 术后 肝素 华法林 肝素 华法林 停用华法林至恢复使用华法林期间，换用半衰期较短的肝素（UFH或LMWH）抗凝。 桥连抗凝疗法 开始时间： 末次华法林后3天（60小时） 或在INR降至1.8时 药物： 未分组肝素 (UFH) 或低分子量肝素 (LMWH) 剂量： 治疗剂量 给药天数： 一般为3天 术前停药： UFH： 术前至少6小时； LMWH：至少18小时， 脊髓麻醉者至少再加6小时。 术前桥连抗凝：时机、药物和剂量 新型口服抗凝药围手术期调整 药物 肾功能 低危出血风险手术* 高危出血风险手术** 达比加群 （150mg Bid） t1/2=14-17h CrCl50ml/min 术前停药1d（2剂） 术前停药2d（4剂） t1/2=16-18h CrCl 30-50ml/min 术前停药2d（4剂） 术前停药3-4d（6-8剂） 利伐沙班 （20mg Qd） t1/2=8-9h CrCl50ml/min 术前停药1d（1剂） 术前停药2d（2剂） t1/2=9h CrCl 30-50ml/min 术前停药1d（1剂） 术前停药2d（2剂） t1/2=9-10h CrCl 15-29.9ml/min 术前停药2d（2剂） 术前停药3d（3剂） *目标值：术前抗凝效果残留12%-25% **目标值：术前抗凝效果残留3%-6% Blood. 2012;120:2954-2962 先天性凝血功能异常 异常的原因 处理 血友病 * 术前测定因子抑制物，并行预试验，确定能否达到手术止血所需的凝血因子水平： 大手术 75~100% 中等手术 50~75% 小手术 30~50% * 输注相应的制剂：血浆源性FVIII浓缩物/rFVIII、冷沉淀、rFIX、PCC、FFP、rFVIIa等。 常见止血功能异常的术前处理 * 输注时机：应当手术当日术前开始 * 每次输注量：常常输注量偏小，宜一次给予足量。 但FFP有扩容作用，一次输入量不宜超过20 ml/kg。 * 输注频率： - 根据凝血因子血浆半衰期：FVIII 8~12小时，FIX 18 ~ 24小