应用ACEI时如何发挥肾脏保护的最大效果.pptVIP

ACEI在糖尿病肾病中的应用 ACEI双倍剂量在2型糖尿病伴高血压和尿蛋白（0.5—0.9g/24h）的患者，给贝那普利20mg，若舒张压﹥90mmHg，或收缩压﹥ 140mmHg，加用其它抗高血压药。观察了共24例病人，男10例，女14例，治疗观察6个月后，血压达标占87.2%，蛋白尿降至0.5g/24h以下者占82.3%，尿蛋白完全转阴者占6.1%。 典型病例 ×××，女，56岁，2型糖尿病史16年，浮肿，尿蛋白1年入院，血压165/105mmHg，尿蛋白1500mg/24h，经服用贝那普利20mg，非洛地平5mg，8周后血压基本达标，尿蛋白﹤500mg/24h，12周后尿蛋白转阴，尿白蛋白排泄率恢复正常。 ACEI双倍剂量在其它类型CKD中的应用 对一些慢性原发性肾小球疾病，CKDⅡ—Ⅲ期，伴高血压，明显尿蛋白，无论有无肾功能损伤（若有肾功能异常，则血肌酐﹤500umol/L），选用20mg贝那普利治疗，6个月后尿蛋白有明显下降，肾功能相对稳定。 典型病例： × × ，女，28岁，因间歇性浮肿伴蛋白尿、血尿2年入院，血压140/90mmHg，尿蛋白1200mg/24h，血肌酐112umol/L，B超示肾皮质左0.8㎝，右0.9㎝，肾活检病理为IgA肾病，2/3肾小球中重度系膜增生，1/3小球呈局灶节段及球型硬化，给予泼尼松30mg、贝那普利20mg，及其它综合治疗，3个月后，尿蛋白620mg/24h； 6个月后，尿蛋白380mg/24h，血压120/70mmHg，肾功能稳定。 ACEI双倍剂量在以免疫反应为主的CKD中的应用 如对狼疮性肾炎、紫癜性肾炎等的治疗中，在运用泼尼松、CTX的同时，也加用贝那普利治疗，力求多靶点出击，以达到获得较好的综合治疗效果的目的。 典型病例： × × ×，女，21岁，在省外医院确诊狼疮性肾炎Ⅳ型，激素治疗引起股骨头坏死，CTX冲击总量8g无效。到我院后，虽然活动指数不算高，但尿蛋白2000mg/24h，给予晓悉0.5Bid，三个月后效果不太明显，加用贝那普利20mg，8周后尿蛋白降至1000mg/24h，目前仍在观察中。 思考1 ACEI的降压剂量与肾保护剂量 ACEI控制蛋白尿的作用 使用ACEI的安全性 2007ESC/ESH 高血压指南强调对肾脏疾病的治疗 ACEI的降压剂量与肾保护剂量 ACEI用于保护肾脏的剂量 文献中提到的ACEI用于肾脏保护的剂量如下： 贝那普利10mg/d~40mg/d 雷米普利2.5mg/d~10mg/d 依那普利5mg/d 卡托普利75mg/d 赖诺普利5mg/d~20mg/d 思考2 ACEI的降压剂量与肾保护剂量 ACEI控制蛋白尿的作用 使用ACEI的安全性 ACEI控制蛋白尿的作用 血压控制在同等水平时，ACEI降低蛋白尿的效果优于其他降压药 降压与降蛋白尿对肾脏保护有协同作用，蛋白尿的严重程度影响降压的肾保护作用 用药4周后蛋白尿的降低幅度预示延缓GFR降低的远期效果 高盐饮食明显影响ACEI和CCB的降蛋白尿的作用 思考3 ACEI的降压剂量与肾保护剂量 ACEI控制蛋白尿的作用 肾脏病患者使用ACEI的安全性 血肌酐升高 血钾升高 ACEI与血肌酐升高 应用ACEI的肾功能不全患者一般情况下会出现： 1、当将血压降低至目标值时，血肌酐会轻度升高，比基础值升高30%以内，且初始治疗有血肌酐增高的患者，对肾功能的保护更明显。(AIPRI实验中，血肌酐升高为基础值50%以内的患者均继续洛汀新的治疗) 2、血肌酐在开始治疗的2周内升高，在2~4周趋于稳定 ACEI与血肌酐升高 应用ACEI的肾功能不全患者一般情况下会出现： 3、如果在治疗的第一个月血压控制满意（足够低），却没观察到血肌酐的显著变化，随后再发生血肌酐急性升高的可能性不大。但一下三种情况例外：（1）加用利尿剂或利尿剂加量；（2）加用非甾体类抗炎药；（3）非利尿剂引起的血容量不足，如胃肠炎。 ACEI与血肌酐升高 如下范围内使用ACEI是安全的： GFR在20ml/min以上时； 初始治疗时，血肌酐在265umol/l以下时； 初始治疗2个月的治疗血肌酐比基础值升高30%~50%以内。 ACEI与高血钾 ACEI引起高钾血症的主要原因： 饮食摄入过多 醛固酮产生减少 合用非甾体类抗炎药 GFR20ml/min时继发的钾清除率下降 另外，血肌酐133umol/l、心力衰竭时应用ACEI会增加高血钾症的危险。 ACEI与高血钾 一项有1818例基础血钾5.1mmol/L的心肾疾病患者参加的随机临床试验证实，ACEI对血钾的影响不明显。 11%的患者血钾进一步升高 其中37例患者血钾≥5