发热的鉴别诊断 思路.ppt

热度 据发热的高低可分为： 低热 37.2~38.0。C 中等度热 38.1~39。C 高热 39.1~41。C 超高热 41。C以上 临床分类 引起发热的疾病很多，可分为两大类： 感染性发热 非感染性发热 一、有的放矢原则 病史 1、某些寄生虫病如血吸虫病、黑热病、丝虫病等有严格的地区性。 2、斑疹伤寒、回归热、白喉、流脑等流行于冬春季节； 3、伤寒、乙脑则流行于夏秋。 4、麻疹、猩红热、伤寒等急性传染病，病愈后常有较牢固的免疫力，第二次发病的可能性甚少。 血沉（血红细胞沉降率） 血沉加速主要是由于血浆纤维蛋白原和球蛋白增多以及白蛋白减少。 病理性的血沉加速，最常见于炎症、结缔组织病、恶性肿瘤、中毒、严重的肝脏病及贫血等。 血沉对慢性微热的鉴别诊断也有意义，其他检查虽然正常而反复多次检查血沉均加快，则不能以功能性疾病来解释，而须考虑某些隐源性急病，其中以结核病和恶性肿瘤尤应注意。 血沉也是估计风湿病与结核病活动程度的良好指标。 （1）白细胞总数   （2）中性粒细胞核左移与中毒性变化 中性粒细胞核左移现象可分为两种 一种是由于骨髓功能受抑制，白细胞总数减少，并有中性粒细胞增多的左移（变质性左移），可见于伤寒、副伤寒、泼状热、流感等。 另一种是白细胞总数增多，并有各阶段未成熟的中性粒细胞增多的左移（再生性左移），可见于各种化脓性细菌感染、白喉、钩端螺旋体病、乙型脑炎等。 （3）嗜酸粒细胞计数 发热伴有显著的嗜酸粒细胞增多，可见于急性血吸虫病、丝虫病、过敏性肺炎等。 发热伴有轻度嗜酸性粒细胞增多，可见于猩红热、何杰金氏病、结节性多动脉炎、药热等。 在伤寒时，嗜酸粒细胞消失是一个有力的支持点，它对伤寒与其他急性传染病的鉴别很有帮助，但轻症伤寒血中嗜酸粒细胞仅有减少。 （4）单核细胞计数增多 在感染过程中出现单核细胞增多时，如合并中性粒细胞增多，提示炎症尚在活动；如合并淋巴细胞增多，则提示炎症趋向于消退。 轻度或中度单核细胞增多，可见于活动性结核病、亚急性细菌性心内膜炎、黑热病、疟疾等。 在单核细胞白血病时，有特别显著的单核细胞增多，且出现大量形态不正常的、幼稚的和原始的单核细胞 （5）淋巴细胞计数 绝对性淋巴细胞增多，见于传单、传染性淋巴细胞增多症、百日咳、淋巴细胞型白血病与淋巴细胞型类白血病反应等。 相对性淋巴细胞增多，见于某些病毒性感染、伤寒、副伤寒、波状热、恶性网状细胞病、粒细胞缺乏症、再障等。 (6 )病原体检查 疟原虫、黑热病原虫、钩端螺旋体等均可从血中直接检出而确定诊断。 狼疮细胞的检出，对诊断SLE有决定性的意义。 血（或骨髓）培养 原因未明的发热，而且有感染性血象（或骨髓象）者，是血或骨髓培养的指征。 血（或骨髓）培养对伤寒、副伤寒、波状热、败血征、细菌性心内膜炎等疾病的病因学诊断，均有决定性意义。 对长期应用广谱抗生素（或抗癌药物）与激素治疗的病例，如有原因未明的发热，要注意真菌感染或某些条件致病菌（如厌氧杆菌）感染的可能，在此情况下血培养不可忽略。 其他化验与器械检查 原因未明的急性发热不少由于病毒感染，病毒分离、血清补体结合试验或抗体中和试验有助于诊断。 原因未明的长期发热，尤其兼有进行性贫血者，是骨髓象检查的指征。 淋巴结活检是原因未明的长期发热兼有淋巴结肿大的适应症。 感染 感染是长期发热最常见的原因。在各种感染中，结核病是主要原因之一，特别是某些肺外结核，如深部淋巴结结核、肝结核，尤难诊断，早期的急性粟粒型结核和脊柱结核也难诊断。还有伤寒、副伤寒、亚急性细菌性心内膜炎、波状热、败血症、阿米巴肝病等。 四、血液病 造血系统的新陈代谢率较高，有病理改变时易引起发热，如非白血性白血病、深部恶性淋巴瘤、恶性网状细胞病等，常成为诊断难题。 进行性贫血，肝、脾、淋巴结肿大，出血是提示血液病的线索。 五、恶性肿瘤 恶性肿瘤生长迅速，当肿瘤组织崩溃或附加感染时则可引起长期发热。全身中毒症状不甚明显 以淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、肾上腺瘤、 肝脏肿瘤及肠道肿瘤较常见 大多实体性肿瘤出现发热病程较晚，热度也较低。 慢性微热 体温上升达37.3~38。C并除外生理性原因者称为微热，微热持续1个月以上者称为慢性微热。慢性微热可见于许多情况，一般可分为器质性与功能性两大类，其中以器质性多见，病因又以感染性多见。 （一）器质性慢性微热  1、感染性慢性微热 结核病、肝炎、慢性盆腔炎、慢性咽炎等 2、非感染性慢性微热 甲亢、肝硬化、血液病、恶性肿瘤、消化性溃疡 （二）功能性慢性微热  功能性微热（植物神经功能紊乱） 夏季微热。