2016年最新先天性脐膨出诊断及治疗标准流程.docVIP

脐膨出（2016年版） 一、标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为脐膨出（ICD-10:N43.301），行一期脐膨出修补术 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2010年） 1.病史：脐部发育异常伴内脏膨出。 2.体征：脐部肿块，见内脏膨出。 （三）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:N43.301疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。 3.合并复杂心脏畸形、染色体异常除外。 4.巨大脐膨出分期手术或SILO术除外。 （四）标准住院日。 标准住院日为10-14日 （五）住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目 血常规、血型、尿常规、便常规、凝血功能、生化、感筛、胸片、心电图，心脏超声。 2.根据患者病情进行的检查项目 泌尿系B超 肝胆胰脾B超 染色体检查 （六）治疗方案的选择。 一期脐膨出修补术 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，建议使用广谱头孢三代类抗生素。 （八）手术日。 手术日一般在入院1-2天。 1.麻醉方式：全身麻醉。 2.术中用药：麻醉常规用药。 （九）术后恢复。 术后住院恢复7-9天。 1.基本治疗方案：呼吸管理，补液、抗炎，保暖，肠功能恢复。 2.必须复查的检查项目：血常规、血气。 3.术后可选择复查项目：腹部平片，胸片 4.抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （十）出院标准。 1.患者病情稳定，体温正常，手术切口愈合良好，生命体征平稳，完成复查项目。 2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 二、脐膨出临床表单 适用对象：第一诊断为脐膨出（ICD-10: Q21.102） 行一期脐膨出修补术（ICD-9-CM-3：35.51/35.61/35.71） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤14天 时间 住院第1天 住院第1-2天 住院第2-3天（手术日） 主 要 诊 疗 工 作 病史询问，体格检查 完成入院病历书写 安排相关检查 上级医师查房 汇总检查结果 完成术前准备与术前评估 术前讨论，确定手术方案 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 向患者及家属交代病情及围手术期注意事项 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 气管插管，建立深静脉通路 手术 术后转入监护病房 术者完成手术记录 完成术后病程记录 向患者家属交代手术情况及术后注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： 新生儿护理常规 一级护理 禁食水 临时医嘱： 血常规、尿常规、便常规 血型、凝血功能、电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查 胸片、心电图、超声心动图、腹部超声 长期医嘱： 保暖、补液 临时医嘱： 拟于明日在全麻下一期脐膨出修补术 备皮 备血 血型 术前禁食水 术前镇静药（酌情） 其他特殊医嘱 长期医嘱： 新生儿脐膨出术后护理 禁食 NICU监护 持续血压、心电及血氧饱和度监测 呼吸机辅助呼吸（酌情） 清醒后拔除气管插管（酌情） 预防用抗菌药物 临时医嘱： 床旁胸片（酌情） 其他特殊医嘱 主要 护理 工作 入院宣教（环境、设施、人员等） 入院护理评估（营养状况、性格变化等） 术前准备 术前宣教 观察患者病情变化 定期记录重要监测指标 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 　 　 医师 签名 　 　 　 时间 住院第3-4日 （术后第1-2天） 住院第5-10日 （术后第3-8天） 住院第10－14日 （术后第8－12天） 主 要 诊 疗 工 作 医师查房 观察切口有无血肿，渗血 拔除尿管 拔除气管插管撤离呼吸机（酌情） 患儿出监护室回普通病房（酌情） 医师查房 安排相关复查并分析检查结果 观察切口情况 检查切口愈合情况并拆线 确定患者可以出院 向患者交代出院注意事项复查日期 通知出院处 开出院诊断书 完成出院记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： 一级护理 禁食水 生命体征监测 预防用抗菌药物 补液（酌情静脉营养） 临时医嘱： 复查血常规及相关指标（酌情） 其他特殊医嘱 长期医嘱： 一级护理 根据肠功能恢复情况开始胃肠喂养 停监测（酌情） 停抗菌药物（酌情） 临时医嘱： 复查胸腹平片、血常规，血生化全套（酌情） 大换药 临时医嘱： 通知出院 出