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每日唤醒指南推荐 2006年中国镇痛镇静指南推荐： 对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每日唤醒制度（A级） 每日唤醒的方法 每日定时暂时停止所有镇静药物输注 待脱机条件成熟后停止镇静 Kress JP , et al. N Engl J Med , 2000 , 342 (20) : 1471 - 7 直至患者清醒并能正确回答至少3~4个简单问题 或者逐渐表现出不适或躁动 重新给以镇静至目标镇静水平（Ramsay评分3~4分） 每日唤醒需观察的指标 每日唤醒的特点 镇痛镇静的撤离 ICU镇静相关的药物 ICU镇静常用药物 苯二氮卓类 咪达唑仑、氯硝安定、安定 丙泊酚 异丙酚 500mg/50ml ；200ml/20ml 中枢性α受体激动剂 右美托咪定 200ug/2ml 指南推荐 对急性躁动患者可以使用咪唑安定或丙泊酚来获得快速的镇静(c级) 需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚(B级) 短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚(A级) 长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中 指南推荐 对血流动力学稳定患者，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功能不全患者，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（B级）。 急性疼痛患者的短期镇痛可选用芬太尼（C级） 瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的患者，也可用于肝肾功不全患者（C级） 持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的（C级） 舒芬太尼临床特点 镇痛强度高，持续时间久，有效减少严重创伤患者因原发疾病照成的疼痛和各类并发症 2、安全舒适 用药安全范围广，不良反应少，患者安静舒适，满意度高 3、抑制应激 有效抑制患者应对ICU日常操作的应激反应，提高患者配合度。 与镇静、催眠药物等联合使用具有协同作用，可显著降低镇静、催眠药物的用量。 2、安全舒适 1、强效持久 3、抑制应激 4、协同镇静 丙泊酚 丙泊酚是一种广泛使用的静脉镇静药物；特点是起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，容易控制。 丙泊酚输注综合征 　　是由于线粒体呼吸链功能衰竭而导致脂肪酸氧化障碍，发生在长时间大剂量应用丙泊酚的患者（5 mg·kg-1·h-1）。 表现为进展性心脏衰竭、心动过速、横纹肌融解、代谢性酸中毒、高钾血症。 唯一有效的治疗措施是立即停药并进行血液净化治疗，同时加强对症支持。 右美托咪定 右旋美托咪啶（dexmedetomidine，DEX） α2受体激动剂：有很强的镇静、抗焦虑作用，且同时具有镇痛作用，可减少阿片类药物的用量，亦具有抗交感神经作用，可导致心动过缓和／或低血压。 是目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物，其半衰期较短，可单独应用，也可与阿片类或苯二氮卓类药物合用。 无呼吸抑制，唯一可唤醒的镇静药。 短期镇静与长期镇静 短期镇静（≤3d）： 　　 丙泊酚与咪唑安定产生的临床镇静效果相似。但丙泊酚停药后清醒快，拔管时间明显早于咪唑安定。 　　ICU患者短期镇静宜主要选用丙泊酚与咪唑安定。 长期镇静（3d）： 　　 氯羟安定长期应用的苏醒时间更有可预测性，且镇静满意率较高。因此氯羟安定更适合在长期镇静时使用。 低血压，心动过缓 呼吸抑制 胃潴留，肠麻痹，便秘 尿潴留 思维混乱 长时间------撤药反应 镇痛镇静的不良反应 起效迅速、平稳 快速清除，无蓄积 对肝肾功能无影响，代谢产物无活性 价格适宜 不影响其他药物的生物降解 治疗范围广泛 对呼吸和循环影响小 理想镇静剂的特点 谵妄的治疗 谵妄状态必须及时治疗，一般少用镇静药物，以免加重意识障碍 对于躁动或有其他精神症状的病人则必须给药予以控制，防止意外发生。镇静镇痛药使用不当可能会加重谵妄症状 氟哌啶醇是常用的治疗药物 副作用为锥体外系症状，还可引起剂量相关的QT间期延长，增加室性心律失常的危险。既往有心脏病史的病人更易出现此类副作用 通常是间断静脉注射。半衰期长，对急性发作的病人需给予负荷剂量，以快速起效。 使用氟哌啶醇过程中须严密监测心电图变化 小结 确定镇痛镇静计划和目标 选择镇痛、镇静评估方法 选用适当的镇静药 每日唤醒 适当撤离镇静药 团队协作 重视非药物手段 个体化 感悟 ICU中达到适当的镇静是技术,也是艺术。 THANK YOU! 有些要结合生命体征 * 机械通气患者的镇静和镇痛 郑州大学第二附属医院ICU 周明锴 目录 一 机械通气镇静镇痛需求 二 机械通气时镇静镇痛的应用 三 镇静镇痛药物介绍 四 小结 维持代谢所需的肺泡通气 改善或维持动脉氧和 维持或增加肺容积