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教学查房记录表 活动类型 教学查房 主持人 唐珂 教研室 承担科室 脑病科 时间 2013-06-20 地点 病房 医师：黄生辉、张瑜、彭自永、赵静霞 参加人员 实习医师：李小芹、万海珠、吉星、段亚玲、陈小婷 见习医师：杨敏、 活动目的 了解和掌握抑郁症的临床表现、体格检查和治疗 病人姓名：马培成 一般情况：男， 72 岁，退休 主诉：情绪低落、失眠伴消瘦 5 月余 病历摘要 现病史：于2011年初，因姐姐病故后心理压力过大， 逐渐出 现情绪低落、疲乏消瘦、食欲低下，思虑过多，情绪明显低 落，于 4 月在“兰大二院”住院治疗，明确诊断“ 1、房颤； 2、慢性阻塞性肺疾病” ，此后患者出现胸闷、气短、疲乏无 力、食欲差、明显消瘦症状，偶有心急、烦躁、头痛、头昏， 为求进一步治疗，来我院，以“抑郁症”收住我科。入院症 见：善思多虑不解，胸闷心悸，神疲，失眠，健忘，面色萎 黄，头晕，自汗，大便稀溏，小便畅。 既往史：既往有“房颤” 、“慢性阻塞性肺疾病” 、“肝囊肿” 等病史 体格检查：神志清，精神尚可，发育正常，消瘦，营养差。 气喘，咳声未作。 专科检查： 1、一般情况：步入病房，主动接触，貌龄相符，衣着整齐， 自动更衣；失眠， 纳差。自我及周围环境定向力完整，查 体合作，问答切题。 2、认识活动： 未引出感觉及感知觉综合障碍， 未见明显的思 维模式、内容、 逻辑障碍。注意力不集中，远