中心静脉穿刺置 管术.docVIP

中心静脉穿刺置管术 中心静脉压（CVP）是衡量左右心排出回心血的能力和判断有效循环血容量的指标，现临床上已广泛应用。 适应症 体外循环下各种心血管手术 估计术中将出现血流动力学改变较大的非体外循环手术 严重外伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救 需长期高营养治疗或经静脉抗生素治疗 研究某些麻醉药或其他治辽用药对循环系统带的作用 经静脉防止临时或永久心脏起搏器 穿刺置管途径 目前多采经皮穿刺的方法放置导管至中心静脉部位。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉，在某些特殊情况下也可用贵要静脉或股静脉。 1.锁骨下静脉 锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1肋的外侧缘，成人长约3~4cm。前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第1肋之间略向内呈弓形稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与内侧无名静脉汇合成上腔静脉。通常多选用右侧锁骨下静脉最为穿刺置管用。穿刺进路有锁骨上路和锁骨下路两种。 （1）锁骨上路 病人取仰卧头低，有肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝显露出来。在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针，针与身体正中线或与锁骨成45°角，与冠状面保持水平或稍向前15°，尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，直到有暗红色血液为止。经反复测试确定在静脉腔内便可送管入静脉。送管方法有两种：①外套管直接穿刺法：根据病人的年龄选用适当型号的外套管针（成人16~14号，儿童20~18号）直接穿刺。当穿中静脉后在向前推进3~5mm，再退出针芯，将注射器接在外套管上回抽静脉血时，可缓慢旋转向前送入；如抽无回血，可缓慢后撤同时回抽，当抽到回血时即停止后撤，经反复测试确定在静脉腔内在慢慢旋转导管向前送入。②钢丝导入法：根据病人的具体情况选用适当的金属穿刺针及相应型号的钢丝和导管。穿刺方法同前，当穿中静脉后将钢丝送入。如果导管较软可先用相应型号的扩张器沿钢丝送入静脉内（送扩张器前先用尖刀片将皮肤针眼扩大），而后撤出扩张器，在将导管沿钢丝送入静脉。导管送入的长度根据病人的具体情况而定，一般5~10cm即可。退出引导钢丝用缝针将导管固定在皮肤上，再用皮肤保护膜加固。用缝针固定时下针的方向应与导管平行，不可横跨导管以免将导管扎破。锁骨上路进针在穿刺过程中，针尖前行的方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔的方向前进，所以较锁骨下进路为安全。此进路不经过肋间隙，送管阻力小，用外套管穿刺时可直接将套管送入静脉，到位率比锁骨下路高。也可以经此路放置Swan—Ganz导管和肺动脉导管或心内膜起搏器。 （2）锁骨下路 病人取仰卧位，右上肢垂于体侧，略向上提肩，使锁骨与第一肋间的间隙张开便于进针。右肩部可略垫高（也可不垫高），头地位约15~30°，从锁骨中内1/3的交界处，锁骨下缘约1~1.5cm（相当于右侧颈内静脉穿刺置管），尤其是放置Swan---Ganz导管更为方便。颈内静脉穿刺的进针点和方向根据个人的习惯各有不同，一般根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分别在胸锁乳突肌的前、中、后三个部位进针。（1）前路 病人仰卧头地位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分伸展，面部略转向对侧。操作者以左手食指和中指在中线旁开3cm与胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平 触及颈动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘的0.5cm处进针，针干与皮肤成30~40°角，进针指向同侧乳头或锁骨中内1/3交界处前进。常在胸锁乳突肌中断后面进入颈内静脉。此路进针造成气胸的机会不多，但易误入经总动脉。(2)中路 在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区顶端。如果试穿未成功，将针尖退到皮下，再向外偏斜10°左右指向胸锁乳突肌锁骨头以内的后缘，常能成功。若遇肥胖，短颈或小儿，胸锁乳突肌标志常不清楚，定点会有一些困难。此时可利用锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志（此切迹就是就是胸锁乳突肌锁骨头的附着点）颈内静脉正好经此而下与锁骨下静脉汇合。穿刺时以左手拇指按压，以确认此迹，在其上方约1~1.5cm处进针（此处进针又被称为低位进针点），针干与中线平行，针尖指向足端，一般进针 2~3cm即可进入颈内静脉。若未成功再将针退至皮下，略向外侧偏斜进针常可成功。（3）后路 在胸锁乳突肌的后缘中下1/3的交点或在锁骨上缘3~5cm处作为进针点，在此处颈内静脉位于胸锁乳第二肋骨上缘进针。针尖指向胸骨上窝，针体与胸膛皮肤的夹角小于10°，紧靠胸锁内下缘徐徐推进，边进边轻轻回抽，当有暗红色血液时停止前进，并反复测试其通常情况，确定在静脉腔内时便可置管。如果以此方向进针已达4~5mm仍无回血时，不可再向前推进，以免损伤锁骨下动脉。此时应徐徐向后退针并边退边抽，往往在撤针过程中抽到回血，说明已穿透锁骨下静脉。在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤到皮下而后改变