倾倒综合征原版.ppt

胃切除术后倾倒综合症 山东大学齐鲁医院 普外病房 倾倒综合症概述 倾倒（Dumping）综合征系指胃大部切除术后，因原有的控制胃排空的幽门窦、幽门括约肌及十二指肠球部解剖部位不复存在，加上部分病人胃肠吻合口过大，导致胃排空过速，餐后出现胃肠道和血管舒缩障碍的一组症候群。也可由于胰岛受刺激而致高胰岛素血症，导致低血糖症候群。本征以毕罗(Billroth)氏Ⅱ式胃大部切除术后最常见。胃手术后10～14日发病，症状出现在餐后30分钟内者，称为早发型倾倒综合征，发病时多伴高血糖，故又称之为餐后早期高血糖综合征。餐后1～2小时发病，伴有低血糖者称为迟发型倾倒综合征又称之为餐后低血糖综合征。 发病机理及病理生理改变 倾倒综合征的首要原因是胃的贮存功能部分或完全丧失以及胃内容物迅速通过胃排入小肠内，引起小肠的高渗、高糖状态。 发病机理及病理生理改变 胃手术后有4个因素可以造成胃贮藏功能降低和胃排空速度增快：①迷走神经切断后胃近端松弛及容纳作用的丧失；②胃大部分切除后胃容积的减少；③旁路吻合和幽门切除之后胃排空控制丧失；④胃空肠吻合后，十二指肠成为旁路无胃内容物通过，使十二指肠反馈抑制胃排空的功能丧失。 倾倒综合征的发生肯定与胃手术的术式有关 。B-Ⅱ式胃空肠吻合术，因失去了幽门及十二指肠反馈机制，术后胃排空非常迅速，根据统计的临床资料，此种术式术后早期的倾倒综合征 的发生率超过50%，而B-Ⅰ式胃空肠吻合术与幽门成形术，因保留了十二指肠的抑制机制，其术后倾倒综合征的发生率明显降低，仅为14%。Roux-en-Y胃肠吻合术，因为术后胃排空的速度较缓慢，因此术后不易发生倾倒综合征。近端迷走神经切断术，虽然也降低了胃的松弛和胃的容纳能力，但胃排空的速度只稍有加快，影响较小，据文献道，其术后倾倒综合征的发生率仅为1%～6% 胃大部切除的手术方式 ??毕罗(Billroth)氏Ⅰ式  ??毕罗(Billroth)氏Ⅱ式  Roux-en-Y吻合  倾倒综合症的主要类型 早发型倾倒综合征主要在进食30分钟以内发生其症状由心血管功能障碍引起的有全身无力、头昏、晕厥、大汗淋漓、面色苍白、心动过速、呼吸加大、血压下降。由胃肠功能障碍引起的有上腹饱胀不适、恶心呕吐，吐出物为碱性含胆汁，腹部有绞痛，肠鸣音增加，腹泻、便稀等。发病机制是胃容积减少及失去幽门控制食物和液体快速进入十二指肠或空肠引起胃肠功能、血管舒张功能的紊乱、胃肠道激素改变、血容量下降而出现的特异综合征 倾倒综合症的主要类型 迟发型倾倒综合征，多于术后半年以上发病，主要症状有：于餐后1～3h出现低血糖症状，如软弱无力、饥饿感、心慌、出汗、头晕、焦虑甚至精神错乱、晕厥。发病机制是胃失去胃窦和幽门控制，排空过快，糖类食糜快速进入空肠并迅速大量吸收，血糖快速升高以及空肠上端高渗性食糜引起高血糖素大量释放，刺激胰岛素释放大量胰岛素，使血糖迅速降低而发生的系列症状。故又称低血糖综合征 倾倒综合症的临床表现 1.胃肠道症状：常在餐后，尤其是进食大量碳水化合物后２０－３０分钟，患者可感上腹胀痛和饱胀不适、恶心、有时伴呕吐、嗳气、肠鸣胀气，排便急迫感及腹泻。 倾倒综合症的临床表现 2.血管舒张症状：与胃肠道症状发生的同时，可出现头昏、眩晕，并伴面色发红或苍白以及心动过速，严重者血压降低，甚至昏厥 诊断依据 1.有胃手术史，包括胃空肠吻合术，胃迷走神经切断术、胃大部分切除术，胃切除越多，吻合口越大，发病率越高，尤以毕氏Ⅱ式为常见。 2.多在胃切除后２-４周（少数在１个月至１年内发生），当进食增加时出现症状。 3.出现胃肠道症状和血管舒张症状。 4.进食加糖牛奶易诱发。 5.发作时血糖可增高，血钾、血磷下降，血管驰缓素升高。 治疗原则 1.饮食调节 a.饭后仰卧15--30分钟：可以减缓食物重力作用所造成的食物入肠过快或重量对肠压力过大带来的不适。b.食物以干样为主：进食时不用汤与饮料，如欲饮用，可在餐后1小时左右再用液体食物。c.少食多餐：术后逐渐适应，从少向多循序渐进，细嚼慢咽，避免一次胃中蓄积过多。d.采用低碳水化合物、高蛋白、中等脂肪膳食，多选谷类糖，忌用浓缩甜食，甜饮料。e.出现低血糖时应立即进少量食物，在症状早期采用调整食物内容，加用一些软而稠的食品。 治疗原则 2.药物治疗 a.餐前半小时服阿托品或普鲁苯辛以减慢肠蠕动。 b.餐前半小时服达美康或美比达或注射胰岛素，以缩短高血糖症的持续时间。 c.对严重病例可试用生长抑素。 . 轻中度病例经治疗在数月或数年，症状可减轻或痊愈。 治疗原则 3.必要时手术治疗 严重病例经两年以上的治疗无效可考虑手术治疗。　由于再次手术治疗的效果不一，一般应先进行非手术治疗，只有经内科治疗日久无效者，才可考虑重做手术以缩小原有