农民专业合作社发展建设情况调查问卷.doc

PAGE 此调查问卷是省里出台扶持农民专业合作社发展相关政策的调查，请清原、新宾各选择8个合作社、抚顺县选择4个合作社认真填写该调查问卷。选择合作社时，尽量注意行业覆盖面。请各县用A3纸，反正面打印，于7月15前将调查问卷报送到市农委农经处。 联系人：王 红 邮箱： fsnwzhcwh@163.com 请各各作社按照要求，认真填报。 清原县农发局经管站： 邮箱：qyxnfjjgz@163.com 农民专业合作社发展建设情况调查问卷 尊敬的农民专业合作社负责人： 为掌握农民专业合作社发展建设情况，进一步研究制定推进农民专业合作社发展的政策，我们编制了这份调查问卷。随机选取贵社作为调查对象，您所填报资料只做分析参考，不作工作使用依据。所选项目如涉及多项的，可以多选。诚恳希望您在百忙之中协助我们完成这项重要调查。 一、农民专业合作社基本情况 1、牵头发起人身份：（5 ） 设立人数量：__20____人 ① 村组干部 ② 基层农技服务组织 ③社会团体法人代表 ④ 企业法人代表 ⑤ 能人 ⑥ 其他 2、现有成员数：（ 3 ） ①50人以下 ②50-100人 ③100-300人 ④300-500人 ⑤500人以上 3、是否有团体成员：是 □ 否 □ ；团体成员身份：（ ） ①企业 ②事业单位 ③社会团体 ④科研院所 ⑤其他 4、成员出资总额：__308万元____ 5、成员出资形式：（ ） □ ①货币出资，所占成员出资总数比例：___50%___ □ ②实物出资, 所占比例：_20%___ □ ③土地出资, 所占比例：__30%____ □ ④技术、知识产权抵资, 所占比例：______ □ ⑤其他, 所占比例：______ 6、未出资成员所占成员总数的比例：___0%___ 7、成员分布范围：（② ） ①村内 ②乡内③市、县内 ④省、区、直辖市内 ⑤跨省、区、直辖市 8、合作社带动非成员农户数：（③ ） ① 100户以下 ②100-300户 ③300-500户 ④500户以上 9、合作社经营服务内容： ①产销一体化服务 ② 生产技术服务为主 ③提供农资服务为主 ④销售农产品服务为主 ⑤加工农产品销售服务为主 ⑥ 其他 二、组织机构构成情况 1、是否设有理事会：是 □ 否 □ 理事会成员人数：① 3人以下 ②3-5人 ③5-7人 ④7-11人 ⑤11人以上 2、是否设有监事会：是 □ 否 □ 监事会成员人数：① 3人以下 ② 3-5人 ③ 5-7人 ④ 7人以上 是否设有执行监事：是 □ 否 □ 3、是否召开过成员大会：是 □ 否 □ 召开成员大会次数：①每季度1次 ②每年1次 ③每年2次 ④遇重大事项时召开 4、是否设立成员代表大会：是 □ 否 □ 召开成员代表大会频率：①每季度1次 ②每年1次 ③每年2次 ④遇重大事项时召开 5、是否单独设立了经营管理部门： 是 □， 否 □， 单独设立的经营管理部门有（ ） 只设置了专门的负责人，包括（ ） ① 销售部 部门人员总数__2___ ① 销售负责人，人数_____ ② 采购部 部门人员总数_____ ② 采购负责人，人数_____ ③ 财务部 部门人员总数____2_ ③ 财务负责人，人数_____ ④ 技术服务部 部门人员总数_____ ④ 技术服务负责人，人数_____ ⑤ 培训部 部门人员总数__2___ ⑤ 培训负责人，人数_____ ⑥ 信息部 部门人员总数_____ ⑥ 信息负责人，人数_____ ⑦ 其他____ 部门人员总数_____ ⑦ 其他负责人____，人数_____ 6、合作社是否聘用专职工作人员：是 □ 否 □ 聘用专职工作人员数：①1-3人 ②3-6人 ③6-8人 ④8-10人 ⑤10人以上 聘用专职工作人员身份：①大学生 ②科研院所专业人员 ③专业技术人员 ④其他 三、规章制度设立情况 1、是否有成员入社、退社制度： 是 □ 否 □ 2、是否有成员大会制度： 是 □ 否 □ 3、是否有财务管理制度： 是 □ 否 □ 4、是否有工作人员聘用制度： 是 □ 否 □ 5、是否有合作社资产管理