入托、入学儿童防接种证查验登记表.docVIP

30 - 附件4 入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用） 登记单位： 年级： 班级： 登记人： 登记日期： 年 月 日 编号 儿童 姓名 性别 出生 日期 家长 联系 电话 是否有接种证 是否全程接种 卡 介 苗 乙肝疫苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 白破 疫苗 含麻疹成分疫苗 A群流脑疫苗 A+C流脑疫苗 乙脑 疫苗 甲肝疫苗 是否完成补种 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 查验小计 漏种小计 补种小计 说明： 1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心； 2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”； 3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果； 4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。 附件2 儿童预防接种情况审核报告（参考格式） 儿童姓名