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颈部疾病的外科治疗 付华 泸州医学院附属医院普通外科 颈部肿块 颈部肿块临床上常见，一般分为甲状腺肿块，和非甲状腺肿块。 颈部肿块临床上作出诊断容易，但重要的是要明确肿块的性质。因此颈部肿块的鉴别诊断具有相当重要的临床意义。 80法则 80%的非甲状腺肿块是新生物，80% 颈部新生物是恶性的，80%颈部恶性肿块是转移性的，80%颈部转移性肿块的原发灶来自锁骨上。 一.颈部肿块的鉴别诊断及外科处理 (一) 颈部肿块的病理分类 1. 肿瘤性　是颈部肿块的最常见原因，约占80%．其中良性肿瘤占20% 左右，如颈动脉体瘤、神经鞘膜瘤．恶性肿瘤占80%, 其中80% 为颈部淋巴结转移癌，其原发灶大部分在头颈部器官，如鼻咽部、口腔、甲状腺，小部分来源于锁骨下脏器，如肺、纵膈、乳房、消化道。原发性颈部恶性肿瘤仅占20% ，其中以恶性淋巴瘤最为多见，其次是涎腺癌。 2. 先天性畸形　约占颈部肿块的10% ,常见的有：甲状腺舌管囊肿、囊状水瘤。 3. 炎症　约占5%,如急、慢性淋巴结炎，淋巴结结核，颈部软组织化脓性感染。 (二) 诊断方法　 颈部肿块正确的诊断要根据肿块的部位，结合病史、临床检查和某些特殊检查进行综合分析。 　1. 病史　特别要注意发病年龄，肿块最初发生部位，发展速度和全身症状。 先天性畸形多发于10岁以下的儿童，淋巴结核好发于青少年，恶性肿瘤多发于老年。病程短，发展快，伴红肿热痛者多为炎性包块．病史较长（数周、数月），发展较快者多为恶性肿瘤．病史长达数年，数十年多为良性肿瘤或先天性畸形。 2. 肿块部位　颈部不同区域因含有不同的组织结构，发生的肿块也各有特性。 (1) 颈前正中区　颏下皮样囊肿、甲状腺舌管囊肿、各种甲状腺肿块。 (2) 颈侧区　 　 1) 胸锁乳突肌区　淋巴结结核、转移癌、颈动脉体瘤． 2) 颈后三角区　囊状水瘤、恶性淋巴瘤、转移癌． 3) 腮腺区　腮腺肿瘤或炎症 3. 体格检查 (1) 肿块检查　注意肿块的部位、大小、形态、数目、硬度、表面光滑度、活动度，有无压痛、博动、震颤。 (2) 头颈部其它器官的检查　颈部肿块怀疑为恶性肿瘤时应仔细检查甲状腺、口腔、鼻咽部、上颌、喉等部位。 (3) 全身检查　发现颈部有多个淋巴结肿大时应检查全身浅表淋巴结和肝、脾。发现锁骨上淋巴结肿大时，应考虑原发病灶来源于乳 　腺、食道、肺、胃肠、胰腺等处的转移，需作相应的检查。 (4) 特殊检查　根据具体情况可选用胸部线Ｘ片、核素扫描、Ｂ型超声、胃肠造影、内镜检查等。 (5) 病理检查　对诊断不明，不能除外恶性肿瘤的病人应及时作针吸细胞学或切除活检。有助于明确诊断或提供原发癌线索。 (三) 治疗　 1) 已查明原发部位的转移癌，按相应原发癌 处理原则进行治疗。 2) 原发癌灶不明的转移癌处理原则 颈内静脉上区的低分化鳞状细胞转移癌，应按鼻咽癌进行根治性放射治疗。 颈内静脉中、下区低分化的鳞状细胞转移癌，应考虑包括舌根或梨状窝在内的根治性放射治疗。 孤立的高分化鳞状细胞转移癌，应行颈清扫术，并配以放射治疗。 颈内静脉周围转移性腺癌行颈清扫术，并配以化学治疗。 锁骨上淋巴结转移癌，常可根据其类型，适当采用化学治疗或放射治疗。 原发灶不明患者，在相应治疗后，应每1～3个月进行复查。 3） 恶性淋巴瘤　是最常见的原发性颈部恶性肿瘤．原发于淋巴结或淋巴组织，主要侵犯淋 　巴结，特别是浅表淋巴结，也可侵犯腹腔、纵膈淋巴结，甚致淋巴结以外的淋巴结组织如胃、肠等。 好发于青壮年男性，颈部单侧或双侧出现多个肿大淋巴结，早期散在，质韧，无压痛，生长迅速。后期肿大淋巴结可相互粘连，融合成团。除颈部淋巴结肿大外，腋窝，腹股沟淋巴结以及肝、脾均可肿大。可伴有不规则发热、消瘦、贫血等全身症状。 诊断 主要依靠淋巴结的切除活检。 　 治疗　对于局限活动的病变可一期手术切除；如病变范围广且侵犯较深者，可先行放射治疗，肿瘤缩小后再手术切除；对病变范围广，无法手术切除或放射治疗的病例，可先行化学治疗，以后再根据情况考虑手术或放疗。 二 甲状腺结节的鉴别诊断及外科处理 甲状腺结节是指甲状腺内的肿块，其大小、位置、质地、功能及临床意义各有不同；可同时伴有甲状腺肿大。可为单发或多发。 (一) 病因 1. 甲状腺腺瘤 2. 结节性甲状腺肿 3