离院风险告知书.pdf

xx 县中医院 住院患者临时离院风险告知书 科别：住院儿科 床号： 49 姓名：王文雅 性别：女 年龄： 3 岁 诊断： 1.病毒性脑炎合并脑动脉炎 住院号： 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人 : 您好！为保证患者治疗的连续性，保障医疗安全，有利于患者早日康复， 在住院期间宜安心治疗。 住院患者原则上不准离开医院。如果患者离院，可能会出现一下风险，对 患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利的影响，现告知如下： □患者的病情可能加重或者出现病情恶化的不良后果 ; □原有治疗已经取得的效果可能会丧失； □病情可能会随时出现变化而不能及时进行诊疗； □可能出现因离院而丧失最佳的诊断治疗疾病的机会； □可能出现医疗以外的其他无法预计的机会； □患者临时离院的事实我们将如实记录，因此可能丧失医疗保险和商业保