安徽省护理文书书写规范释义版.ppt

住院患者压疮高危因素评估单 1、患者入院后由责任护士评估患者院内易发生压疮的分值，病情变化随时评估 2、分值≧12分，属于压疮高危患者，积极采取预防措施，分值≧15分，上报护理部 3、分值≧12分，建立动态评估，每周一次 4、院外带入压疮患者应在《住院患者入院护理评估记录单》皮肤栏内记录压疮的部位、范围及程度 住院患者跌倒/坠床高危因素评估单 1、患者入院后由责任护士评估患者分值，病情变化随时评估 2、评估分值≧15分，属于跌倒/坠床高危患者，需在床头悬挂警示标识，并积极采取预防措施，评估分值≧20分，需要上报护理部。 3、评估分值≧15分，建立动态评估，每周一次。 病危（病重）患者护理记录要求 2、病危患者要每日统计出入量 3、出入量的统计：每日需小计、总计各一次。白班于下班之前小记出入量（画一蓝横线，小结日间出入量），夜班于次日晨7：00总结24小时出入量（用蓝笔画一条横线下总结，再画一条蓝横线），并同时转记到体温单上。 4、入量包括每日饮食、食物中的含水量、TEN、输入液量、输血量等。口服入夜量应使用可计量的容器测量 5、出量包括大小便量，呕吐物、咯血量，痰量，胃肠减压，腹腔抽出液及各种引流量。 新规范书写指导原则 摒弃“无用功” 表格式护理文书 医护记录互补、统一 留有一定余地 专科护理记录单 护士全面减负 把 时 间 还 给 护 士 把 护 士 还 给 病 人