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溃疡性结肠炎临床路径 （2016年版） 一、溃疡性结肠炎标准住院流程 （一）适用对象。 溃疡性结肠炎（ICD-10:K51.901/K51.801/K51.902+M07.5） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），根据《实用内科学》（第14版）（陈灏珠，林果为，王吉耀主编，人民卫生出版社），《内科学》（第8版，第四篇第十章，人民卫生出版社），《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》（2012年广州） 1临床表现：腹痛伴腹泻，粘液血便或脓血病；部分患者有发热、营养不良 2实验室检查：便常规+潜血可见大量红细胞、白细胞、潜血 3结肠镜及病理检查诊断为溃疡性结肠炎并需要入院治疗者。 （三）进入路径标准。 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学》（第14版）（陈灏珠，林果为，王吉耀主编，人民卫生出版社），《内科学》（第8版，第四篇第十章，人民卫生出版社），《临床消化病学》（天津科学技术出版社）《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》（2012年广州） 1.一般治疗：卧床休息及维持生命体征平稳。 2.药物治疗: 5-氨基水杨酸类口服或灌肠；酌情选用激素类或免疫抑制剂、生物制剂等。 3.如果出现穿孔、巨结肠等并发症，采取相应的治疗（转出本路径，进入相应的临床路径）。 （四）标准住院日：10-14天 （五）住院期间的检查项目 1.必需的检查项目 血常规、尿常规、便常规+潜血，便球杆比 肝功能、肾功能、离子、血糖、CRP、凝血功能、甲状腺功能、血沉、自身抗体五项，抗核抗体谱， 心电图、腹部彩超 2.根据患者病情进行的检查项目 肿瘤标记物筛查（CEA、AFP、CA199） 炎症性肠病相关的实验室检查（如ANCA,ASCA等） 电子结肠镜、电子胃镜 （六）治疗方案的选择。 1．根据病情及受累部位选择药物治疗（包括口服和静脉以及灌肠） 2．合并感染（包括细菌、真菌及病毒）时选择相应抗感染治疗 3．常用药物包括： 5-氨基水杨酸类（口服或灌肠） 类固醇激素类（口服、静脉或灌肠） 免疫抑制剂类（包括硫唑嘌呤类、氨甲喋呤、沙利度胺、环孢素A、） 生物制剂类（如肿瘤坏死因子拮抗剂等） （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。无 （八）手术日。无 （九）术后恢复。无 （十）出院标准。 腹泻、便血、腹痛症状明显缓解 便常规+潜血较前明显好转，炎症指标恢复正常 （十一）变异及原因分析。 继发严重感染，退出路径 治疗中病情恶化，出现中毒性巨结肠，感染性休克，消化道穿孔、大出血等转入相应路径 二、临床路径执行表单 适用对象：第一诊断为溃疡性结肠炎（ICD-10：K51.901/K51.801/K51.902+M07.5）； 患者姓名性别年龄门诊号住院号 住院日期年月日出院日期年月日标准住院日 10-14 天 时间 住院第１天 住院第２天 住院第３-9天 诊 疗 工 作 询问病史和体格检查 完成病历书写 观察患者腹部症状与体征， 与其他急腹症鉴别 完善常规检查 门诊未行结肠镜检查且需要肠镜检查判定病情者安排肠镜检查 签署相关检查、治疗知情同意书 上级医师查房 明确下一步诊疗计划 观察患者腹部症状及体征，观察排便次数及形状 完成上级医师查房 上级医师查房及诊疗评估 完成查房记录 住院医师完成病程记录 观察患者腹部症状和体征、排便情况 根据肠镜检查结果调整治疗方案 重 点 医 嘱 长期医嘱： 消化内科护理常规 一/二级护理 无渣饮食 生命体征监测 明确诊断者给以药物治疗 临时医嘱： 血、尿、便常规+潜血、便球杆比 离子、肾功能、电解质、血糖、CRP、淀粉酶、肝功能、血沉、自身抗体五项，抗核抗体谱 心电图、腹部彩超、立位腹平片 可选择肿瘤组合1，甲状腺功能，血沉 需要检查肠镜者行电子结肠镜检查 长期医嘱： 常规同第一日 临时医嘱： 根据病情变化及监测异常结果复查 长期医嘱： 常规同第一日 根据肠镜检查结果进行治疗方案调整 临时医嘱： 根据病情变化及监测异常结果复查 护理工作 协助患者即家属办理入院手续 进行入院宣教和健康宣教（疾病相关知识） 基本生活和心理护理 记录排便次数及量 静脉抽血 基本生活和心理护理 监督患者用药 对患者进行饮食宣教 变异 □无□有，原因： □无□有，原因： □无□有，原因： 护士 签名 医师 签名 时间 住院第10-14天 （出院日） 诊 疗 工 作 上级医师查房，明确是否出院 通知患者及其家属出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书 向患者及其家属交待出院后注意事项 将出院小结及出院证明书交患者或其家属 告知复查及门诊随访时间以及其它注意事项 重 点 医 嘱 出院医嘱： 出院带药 护理工作 协助患者即家属办理出院手续、交费等 进行出院宣教和健康宣教（疾病相