主动脉夹层的护理.docVIP

主动脉夹层病人的护理 概念 ?? 主动脉夹层(aortic dissection) 即主动脉动脉壁夹层形成过去曾称为 主动脉夹层动脉瘤(dissection aortic aneurysm)系指由各种原因造成的主动脉壁内膜破裂，血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成血肿导致血管壁分层，剥离的内膜片分隔形成“双腔主动脉”。但据报道有8%～15%的病例并无内膜撕裂这可能是由于主动脉壁中层出血所致，又称为壁间血肿。 临床表现 疼痛?夹层分离突然发生时多数患者突感 胸部疼痛，向胸前及背部 放射，随夹层涉及范围而可以延至 腹部、下肢、壁及颈部。疼痛剧烈难以忍受，起病后即达高峰，呈刀割或撕裂样。少数起病缓慢者疼痛可以不著。 高血压?患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低或者增高，如外膜破裂出血则血压降低。不少患者原有 高血压，起病后剧痛使血压更增高。 心血管症状?A. 主动脉瓣关闭不全。 夹层血肿涉及主动脉瓣环或影响心瓣-叶的支撑时发生，故可突然在主动脉瓣区出现舒张期吹风样杂音， 脉压增宽，急性 主动脉瓣返流可以引起心力 衰竭。B. 脉搏改变，一般见于颈、肱或 股动脉，一侧脉搏减弱或消失，反映主动脉的分支受压迫或内膜裂片堵塞其起源。C.胸锁关节处出现搏动或在胸骨上窝可触到 搏动性肿块。D.可有心包摩擦音，夹层破裂入心包腔可引起心包堵塞。E. 胸腔积液，夹层破裂入 胸膜腔内引起。 神经症状?主动脉夹层延伸至主动脉分支 颈动脉或肋间动脉，可造成脑或 脊髓缺血，引起 偏瘫、 昏迷、神志模糊、截瘫、肢体 麻木、 反射异常、 视力与大小便障碍。 压迫症状?主动脉夹层压迫腹腔动脉、 肠系膜动脉时可引起 恶心、 呕吐、 腹胀、 腹泻、黑粪等症状；压迫颈 交感神经节引起霍纳（Horner）综合征；压迫 喉返神经致声嘶；压迫 上腔静脉致上腔静脉综合征；累及肾动脉可有血尿、尿闭及肾缺血后血压增高。 三、护理措施 1、疼痛与休克观察与护理? 突发剧烈疼痛为发病开始最常见的症状，约90%以上患者从疼痛发作，一开始即极为剧烈，往往为难以忍受的搏动样，撕裂样疼痛，疼痛部位为在前胸或胸背部，也可能夹层分离的方向放射到头颈，腹部或下肢。2例剧烈疼痛的患者出现颜面苍白，大汗淋漓，皮肤湿冷，脉搏快弱及呼吸急促等休克现象，血压都表现为不下降，反而升高，血压和休克呈不平行关系。有效地降压，止痛是治疗疼痛性克的关键。如果疼痛减轻后反复出现提示夹层分离继续扩展，疼痛突然加重提示血肿有破裂趋势，血肿溃入血管腔，疼痛可骤然减轻，因此，疼痛与休克加重，与缓解都是病情变化的标志重要指标之一。严密观察疼痛的部位，性质，时间，程度，使用强镇静剂后（杜冷丁50mg肌肉注射）观察疼痛是否改善。? 2、血压的观察和护理? 迅速降低血压和左心室收缩力和收缩速率，以减少对主动脉壁的冲击力，是有效遏制夹层剥离继续扩展的关键措施，尽快将收缩压降100～120/60～70mmHg或使重要脏器达到适合灌注的相应血压水平。测血压时，应同时测量四肢血压，以健侧肢体血压为真实血压，作为临床用药的标准，快速降压以硝普钠静脉泵入最有效和常用。以12.5～25ug/min开始，根据血压水平逐渐增加剂量，单用硝普钠可反射性心率加快，左心室收缩速率增加促使夹层分离，辅以β受体阻滞剂以抑制心肌的收缩力，使心率维持在60～70次/分，降低血压过程中须严密观察血压，心率，神志，心电图，尿量及疼痛等情况。血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层停止其扩展的临床指征，血压可维持在90～120/60～90mmHg.硝普钠层血管平滑肌松弛剂为停药后5min后血压即回升到原水平，应用硝普钠过程中不得随意终止，更换药物时要迅速，准确。硝普钠遇见光易分解变质，应注意避光，现用现配，超过6小时应重新配制。大剂量或使用时间长时应注意有无恶心，呕吐，头痛，精神错乱，房颤，嗜睡，昏迷等不良反应。 3、生活基础护理? 将患者放置在重症监护室，绝对卧床休息，避免用力和情绪激动，以防夹层延伸。护士应协助患者，安排好日常生活，指导患者进食，保持大便通畅，咳嗽者给予止咳。? 心理护理? 患者突然发病并有剧烈的撕裂样疼痛，监护室的设备，仪器以及绝对卧床休息，使患者产生极度恐惧和焦虑，而情绪的波动可使心率加快，血压升高，不利于病情稳定。因此，护理人员做好心理护理，为患者创造安静，舒适的环境，做好安慰和解释工作，疼痛剧烈给予镇痛剂，烦躁不安时给镇静剂，解除紧张和疑虑，减少探视使患者生理，心理处于最佳状态，配合治疗护理。 四、健康教育 (1)指导患者出院后以休息为主，活动量要循序渐进，注意劳逸结合； (2)